哮喘是全球一个重要的发病和死亡原因，即使是轻度哮喘患者也面临严重或危及生命的急性发作风险。在美国，每年需要重症监护室（ICU）入院的急性发作病例在25,000到50,000之间。当前基于全球哮喘倡议的指南在哮喘急性发作患者的治疗中，除了早期启动补充氧气、吸入性β-激动剂和系统性皮质类固醇外，提供的指导很少。尽管采取了这些干预措施，严重的急性发作和支气管痉挛仍可能持续数天，这使得医院和重症监护提供者面临如何确定是否应使用任何辅助治疗以治疗重症哮喘患者的空白。
尽管目前针对重度哮喘急性发作的多种辅助治疗正在研究中，包括静脉镁、氦氧混合气、特布他林、镇静剂和白三烯抑制剂等，但特别值得关注的是急性呼吸衰竭患者的氧气输送和通气方式。已经确定，非侵入性通气（NIV）在急性慢性高碳酸血症的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作中优于早期插管。慢性阻塞性肺疾病全球倡议已在其指南中反映了这一证据，呼吁在该人群中进行NIV试验，以避免侵入性机械通气（IMV）。尽管有关于早期NIV在严重哮喘急性发作中获益的积极报告，包括回顾性研究和小规模的随机对照试验，但尚未进行像COPD人群那样的大规模随机对照试验。
在《美国胸科年鉴》的本期中，Homer-Bouthiette及其同事利用一个大型增强索赔数据库，探索美国各地ICU中哮喘急性发作的辅助治疗使用情况的实践差异，同时调整了人口统计学、合并症、疾病严重程度和医院特征。他们进一步评估了不同治疗与医院无住院天数和医院死亡率的风险调整关联，并进行了k-means聚类分析，以评估不同医院的实践模式及其与患者结果的关联。
这个基于索赔的数据集涵盖了研究期间美国25%的住院病例，提供了一个具有代表性和多样性的样本，可以推广到不同规模、设置及学术或非学术性质的医院。2016年至2022年间的住院队列提供了可能反映当前实践的最新数据，剔除新冠疫情开始后数据的敏感性分析也得到了类似结果。
在62,392名患者中，这些患者在961家医院的ICU中入院，作者发现医院在使用吸入性类固醇、特布他林、IMV、麻痹剂和NIV的使用上存在显著的实践差异，报告的医院风险调整组内相关系数（ICCs）均超过15%。他们还发现医院之间氦氧混合气的使用差异较大（ICC = 91%），但这可能受到使用率非常低（0.5%）的影响。k-means聚类分析识别出两种不同的医院群体：一种在NIV（51%对33%）和白三烯抑制剂使用（23%对18%）方面的使用率较高，另一种则在首日IMV使用方面的比例较高（63%对30%）。被转入IMV使用率较高医院的患者无住院天数相对较少（19天对20.4天），且医院死亡率较高（10%对6.5%）。
这项研究揭示了美国各地ICU中哮喘急性发作管理的显著差异，并提供了证据表明，在早期启动IMV的医院可能导致较差的患者结局。尽管两个数据集重叠了一年，但本研究扩展了Althoff及其同事的观察，后者发现接受NIV治疗的重症哮喘患者的结局改善。因此，尽管当前指南因缺乏前瞻性、随机、对照数据而未能对严重哮喘使用NIV提出建议，但在重症哮喘患者中使用NIV并不罕见，对于适当选择的、不需要紧急插管的患者，避免IMV的尝试，包括使用NIV，可能在临床上是有益的。
尽管在描述各医院辅助治疗的总体和变异使用方面具有新意，但与患者结果的关联仍受到该研究回顾性性质的限制。同样，尽管作者以与先前方法一致的方式定义了其重症哮喘急性发作队列，但基于索赔的数据集往往容易出现编码错误，并且本质上限制了超越日历天级别的更细粒度分析。他们的聚类算法使用无监督机器学习，使得难以评估与通气模式相关的未指定混杂因素，这可能是区分组别的实际驱动因素；然而，在聚类之前对干预率的风险调整可能缓解了部分担忧。
在严重COPD急性发作患者的证据不断增加和指南更新后，显然出现了在严重COPD急性发作中增加早期NIV使用的趋势，同时IMV及其相关并发症的发生率有所降低。观察到的重症哮喘急性发作患者中辅助治疗的使用变异及其相关患者结果，突显了在管理这些患者中需要基于证据的标准化；最重要的是，它明确指出了针对早期使用NIV的随机对照试验的迫切性，以确定在避免IMV及其相关并发症的情况下，是否改善了死亡率。
