对许多哮喘患者而言，获得最佳疾病控制仍是一个未满足的主要需求。尽管随着当前指南的修改和新型生物制剂的引入，疾病控制方面有所进展，但在重症哮喘中，这一未满足的需求尤为突出。
在寻求更有效的哮喘治疗方法过程中，最初的里程碑是制定并将哮喘指南应用于临床实践。指南仍然是定义疾病控制的目标并采用循证方法实现这些目标的主要指引。然而，大多数基于指南的治疗步骤遵循的是“单一方法适用于所有人”的原则。因此，尽管指南有所改进，例如全球哮喘倡议在难治性和重症哮喘方面的进展，但总体治疗效果通常未能达到最佳控制。
无法实现更多哮喘患者的全面健康的原因有很多。例如，哮喘的表型和内在类型各异，并对疾病的模式和负担以及治疗反应产生不同的调控作用。哮喘作为一种异质性疾病的概念，以及为了更精确的治疗引入的T2方向生物制剂，均已提供了强有力的证据，表明识别与病理生理特征相关的治疗靶点将显著改善疾病控制。认识到个体患者的特征由多个特征组合而成，从而形成最终的哮喘轮廓，因此激发了制定更有效的治疗方法的努力，并引入了注重疾病精确特征的范式，其调控可能会带来更好的疾病控制。这一点在重症哮喘中尤为明显，因为对当前治疗的反应一致性较差，并且未得到控制的疾病带来的负担最大。
为了在提高哮喘控制的效果的同时仔细考虑现有疾病的多方面和个体化的贡献因素，Agusti等人提出了一个先锋性且富有见解的观点：“气道疾病中的精准医学：向临床实践迈进。”他们提出识别“可治疗特征”作为治疗靶点的建议已成为一个概念上的承诺，即更精确和包容的个性化治疗将更有可能实现哮喘控制。
从理论上讲，在哮喘中识别出多维的、可治疗的特征也提供了一个机会，可以剖析个体患者的现有疾病的复杂性，并识别出对现有疾病整体特征有贡献的合并特征。基于这一概念，识别可治疗特征可以形成有意义的个性化治疗靶点。将可治疗特征应用于治疗的概念在此之前一直缺乏严格的评估，以确定这种方法的有效性。
在本期《欧洲呼吸杂志》中，McDonald等人迈出了重要的一步，验证了在重症哮喘患者中针对可治疗特征的治疗代表着获得更好哮喘控制的有效进展。根据我的评估和观点，他们的研究结果及其对未来的意义是我们通过个性化治疗方法改善哮喘控制的追求中的一个重大进展。此外，他们的试点工作形成了一个模型系统，以实施特定于影响个体患者的哮喘病理生理特征的多维治疗方法。
在我评估McDonald等人的研究结果时，几个关键元素突显了他们关于可治疗特征导向治疗的概念验证研究，并向我展示了他们的研究结果为何代表了精确、全面且改进的重症哮喘治疗的重大进展。
他们的研究设计谨慎地识别和描述了26种相关的可治疗特征，这些特征分为三类：肺部、肺外，以及风险因素和行为特征。在我看来，这一逻辑设计概述为每位个体患者现有哮喘的性质和复杂性提供了全面的评估，并将识别出的可治疗特征分解为可靶向的且推定为对哮喘具有贡献的成分。对于每一种识别出的可治疗特征，都提出了具体的干预措施。
传统上，从我的个人观点来看，肺部类别的可治疗特征已经承担了主要的治疗重点，因为它将注意力、重要性和治疗引向哮喘的关键要素：气道炎症和气流受限。对肺部类别的优先考虑也源于一种信念，即改变的肺部生理（气流受限和炎症）是哮喘临床表现的主要决定因素，包括加重的易感性。然而，作者提出的扩展的、多维的可治疗特征视角包括了肺外（如肥胖、心脏病史、声带功能障碍）和风险因素与行为特征（如吸烟、吸入器装置、多药治疗），这使得哮喘的整体临床表现得到了同等且相关的重要性。因此，这些多种特征应被更适当地视为哮喘整体严重程度的重要组成部分，且只有通过治疗每一个相关的合并特征，才可能实现最佳的疾病控制。三类特征的示例包括：肺部特征：气流受限和气道炎症（嗜酸性或中性）；肺外特征：全身性炎症和肥胖；风险因素和行为特征：缺乏书面计划和吸烟。
研究人员从他们的重症哮喘诊所招募了140名参与者；其中28名被随机分配到干预组，27名分配到对照组。对照组的持续护理发生在一个由重症哮喘专家团队管理的诊所中，主要遵循指南指导的护理。在干预组中，研究人员识别出26种可治疗特征，其中包括9种肺部特征、9种肺外特征和8种行为/风险因素。干预组每位参与者的平均可治疗特征数为10.44，其中肺部特征为3.01，肺外特征为4.85，行为/风险特征为2.58。对这些选定可治疗特征的临床重要性和与疾病严重程度的相关性通过分析得到了支持，分析显示三类特征的总数与圣乔治呼吸问卷健康状态评估显著相关（r=0.61，p<0.001）。
干预团队的一个关键成员是护士病例管理员。该病例管理员的作用对于干预措施的实施和成功至关重要，其职责包括汇总识别的特征，与多学科团队协调病例讨论，从医生和患者的角度评估每个特征的重要性，提供有关特征和个体治疗的教育，并协调多学科团队之间的不同访视安排。病例管理员是这场“可治疗特征交响曲”的真正指挥家。
干预组在16周的试验中平均接受了8.36±1.92项特征的治疗，涉及5.32±2.53次治疗访视；相比之下，对照组为2.37±2.32次访视。对于每种可治疗特征，研究人员确定了特定的干预措施。例如，对于嗜酸性炎症（痰液嗜酸性粒细胞≥3%），使用了高剂量吸入类固醇（ICS，氟替卡松500 μg，每天两次）加系统性类固醇（泼尼松12.5 mg每天），并通过重新评估痰液细胞计数来调整治疗。对于中性粒细胞炎症（痰液中性粒细胞≥61%），研究人员使用了阿奇霉素（每天250 mg，持续16周）。全身性炎症通过高敏C反应蛋白测量（≥3 mg/L）识别，并用瑞舒伐他汀（每天20 mg，持续16周）进行治疗。
研究人员将哮喘生活质量问卷（AQLQ）得分变化>0.8作为他们的主要终点，认为这是评估治疗干预对哮喘整体负担的益处的全球性指标。干预组的AQLQ得分显著提高（p<0.001），平均增加0.86（95% CI 0.49, 1.23），而对照组为-0.004（95% CI -0.29, 280）。此外，干预组中55.56%的参与者在AQLQ上达到了至少0.5的最小临床显著差异，而对照组则为22.22%（p=0.02）。
为什么我认为McDonald等人的研究结果重要，并且为未来提供了进展？正如作者所述，我完全同意，需要重新思考像哮喘这样复杂疾病的治疗方法。他们的研究结果为实现这种结果提供了指导步骤。其次，哮喘不仅是一种复杂的慢性疾病，而且是多维的，仅关注对哮喘的一个或两个影响因素，可能会导致治疗效果较差。因此，他们的研究结果支持并加强了多维治疗方法的概念。此外，对每个患者的可治疗特征的全面识别既提供了整体性，也提供了优先治疗的方法，这更全面地代表了哮喘对个体患者的影响及其对生活方式和健康的影响。
为了使他们的方法取得成功，关键组件和努力至关重要。纳入一个护理管理员是，正如前文所述，也是我认为的，协调选定的个体可治疗特征的干预措施的关键组件。然而，病例管理员的工作代表了在16周试验期间平均5.32次访视的重大时间和知识承诺。该研究没有量化这些访视所代表的总时间或个体时间。这一研究也未讨论可治疗特征方法在临床医学中的可行性、经济性及其在更大范围内的适用性。不过，这一研究设计为解决这些和其他实际问题提供了结构性指导。
另一个问题是，这种方法是否可以更具针对性，以减少总体工作量，同时仍实现预期的最佳控制。例如，了解特定领域或特定特征的治疗是否提供最大益处将会很有帮助，从而可以作为主要优先事项：是肺部、肺外还是行为/风险？目前在重症哮喘中实现控制的方法主要集中在肺部领域。数据表明，最显著的益处之一是气流阻塞的改善。重症哮喘的生物制剂研究表明，针对炎症成分的治疗对控制哮喘非常有效，包括预防加重。然而，本研究中未使用生物制剂。鉴于我们对当前T2方向生物制剂的认识不断扩展，生物制剂对可治疗特征范式的影响是什么？最后，本研究仅持续16周，且加重事件的检测并非有效的结果指标，尽管在干预组中出现了加重事件减少的有利趋势。
尽管存在这些局限性和考虑因素，McDonald等人值得祝贺，因为他们是首批系统探索在重症哮喘中针对可治疗特征的效果的研究者。我们现在期待更大规模和更长时间的研究，以期在未来获得更全面的哮喘控制，并探索可治疗特征方法是否朝着我们期望的圣杯迈出了一步。
