1. 引言
肺炎是美国成人中最常见的感染性住院和死亡原因。当病原体感染下呼吸道时，会导致肺炎的发生。继发的感染和炎症反应引起呼吸系统症状（如咳嗽、呼吸困难）和全身症状（如发热），并可能导致脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和死亡。社区获得性肺炎（CAP）被定义为在医院外或诊断前48小时内未住院的患者所获得的肺炎。自2019年起，CAP的定义已包括先前归类为“与医疗保健相关的肺炎”的患者，这些患者是在最近住院或在护理机构中获得的肺炎。社区获得性肺炎不包括在住院期间获得的医院获得性肺炎（即住院超过48小时后获得的肺炎）或接受机械通气期间获得的呼吸机相关肺炎。
尽管CAP通常在门诊治疗，但约有10%的CAP患者需要住院，每年在美国导致约140万急诊就诊、74万住院、41,000人死亡，以及77亿美元的住院费用。美国因CAP住院的发生率约为每10,000人年24.8例，在65岁以上的患者中发生率更高（每10,000人年63.0例）。住院后30天的CAP死亡率在60岁以下成人中约为2.8%，而在60岁及以上且有合并症的患者中则高达26.8%。
社区获得性肺炎发生在病原体（细菌、病毒或真菌）在下呼吸道中迅速增殖，引发强烈的宿主炎症反应，最终导致局部（呼吸道）和全身稳态的破坏。就像任何社区一样，下呼吸道的微生物群由三个生态因素决定：迁移、消除和微生物群的相对繁殖率。
在健康状态下，咽部微生物的迁移是常见的（通过亚临床吸入和吸入含有微生物的空气），但由于微生物的有效消除作用，迁移影响被有效抵消，且下呼吸道内的微生物繁殖很少。
当迁移增加、消除受损以及微生物繁殖增强时，社区获得性肺炎就会发生，导致主要病原体的出现和扩增，并伴随宿主的炎症反应和组织损伤。局部（肺泡）炎症和组织损伤引起社区获得性肺炎的呼吸系统表现，包括气体交换障碍、呼吸困难和咳嗽。病原体及其产物的扩散，与宿主免疫介质（如肿瘤坏死因子-α）共同作用，引起社区获得性肺炎的全身表现和后遗症：发热、疲劳、意识改变和脓毒症。
2. 病理生理学
CAP的发病机制：病原体感染下呼吸道，引发局部和全身的炎症反应，导致气体交换障碍和呼吸系统症状（如咳嗽、呼吸急促）以及系统性症状（如发热、疲劳）。
病原体传播途径：包括通过空气传播的小颗粒（如5微米以下的颗粒）直接进入下呼吸道，或通过无症状的吸入传播。
肺部微生物群的作用：研究显示健康人的肺内存在多样的微生物群，这些微生物在正常情况下会被免疫系统清除，但免疫系统失调可能导致单一病原体增生，从而引发CAP。
3. 流行病学
CAP的风险因素：老年人（尤其65岁以上）、慢性阻塞性肺病（COPD）患者、吸烟者和免疫功能低下者均是高危人群。
致病菌种类：只有约38%的CAP住院患者可以检测出病原体；常见致病菌包括肺炎链球菌（约15%）和呼吸道病毒（如流感病毒）。
CAP的区域性和季节性差异：例如，某些地区CAP的主要病因可能是区域特有的病原体（如在美国西南部的球孢子菌病）。
4. 诊断
CAP的诊断标准：通常基于至少两个症状（如新发或加重的咳嗽、呼吸急促）与影像学证据（如胸片显示的空气空间密度），排除其他可能的解释。
辅助检查：CAP的确诊通常需要影像学检查（如胸片），胸部计算机断层扫描（CT）可作为更为精确的检查手段。
体征与症状：缺乏特异性的临床体征，因此确诊需要综合临床症状和影像学检查；异常肺音（如哮鸣音或肺部湿啰音）可提示CAP的可能性。
5. 治疗
抗菌治疗的选择：根据患者的疾病严重程度和病原体类型选择经验性抗菌治疗方案。非重症患者通常建议使用β-内酰胺类药物（如头孢曲松）联合大环内酯类药物（如阿奇霉素）。
对严重病例的治疗：包括需要血管加压药或机械通气的患者，通常推荐相同的经验性治疗方案，同时结合抗病毒治疗（如适合的情况下使用奥司他韦治疗流感）。
抗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和抗假单胞菌治疗：只有在严重CAP患者中或具备相关风险因素时，才考虑使用抗MRSA或抗假单胞菌药物。
6. 抗菌药物管理
抗菌药物的去升调：包括停用抗菌药物、从经验性治疗转为定向治疗、缩窄治疗范围，或从静脉转为口服给药。
停用抗菌药物的策略：一旦确定了病原体或确认没有合并细菌感染，应及时调整抗菌药物的使用。
抗菌药物的长期影响：不必要的抗菌药物使用会对患者的微生物群产生长期影响，可能导致抗菌药物耐药性增加及慢性炎症相关疾病风险上升。
7. 结论
CAP是一种常见且潜在致命的感染性疾病，其治疗策略需要根据疾病的严重程度和可能的病原体进行调整。
在选择抗菌治疗时，需要考虑抗菌药物的不良反应和抗药性风险，并结合临床判断进行个体化治疗。
进一步研究将有助于优化CAP的诊断和治疗方法，特别是如何在抗生素管理方面取得平衡，以减少抗生素滥用对患者和社会的影响。
Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. JAMA. Published online September 16, 2024. doi:10.1001/jama.2024.14796
