参加近期国际会议的与会者都知道，当前哮喘研究的一个热点领域是将缓解作为一种有效且可实现的综合结局进行研究。他们会了解到，缓解的定义还没有最终确定，但所有建议的定义都包含共同的核心要素。我猜想大多数人都会同意，达到这种状态意味着疾病活动得到长期控制、无明显损害以及预后得到改善。越来越多的人认为，与目前以症状为重点的短期疾病控制定义相比，这种状态是一种进步。
这些与会者将看到大量的事后分析，研究针对 2 型细胞因子的生物制剂是否能达到这种理想的临床状态。我们首次对重症哮喘的缓解进行了研究，这证明了这些疗法有时可以达到的效果。研究表明，每六分之一到三分之一的患者能达到四项缓解标准，而疾病活动度高（反映为血液嗜酸性粒细胞和呼出一氧化氮分数升高）和疾病损害程度低（反映为支气管扩张剂后 FEV1 升高、口服皮质类固醇[OCS]使用水平降低和合并症发生率降低）的患者的缓解率更高。
本期杂志刊登了国际重症哮喘登记处（ISAR）的一项新分析（第 869-880 页），调查了从 23 个国家招募的 3717 名重症哮喘患者的缓解情况，这些患者接受了抗 IgE（38%）、抗 IL-5/5R-α（54%）或抗 IL-4R-α（8%）治疗。在这个以富有成效的合作而闻名的领域，这是一项了不起的合作成就。这是规模最大的前瞻性分析，也是我们所掌握的关于重症哮喘缓解及其决定因素的最有用信息。在不同中心和不同生物制剂之间，获得缓解的患者比例相似，从 50% 到 20% 不等，这取决于获得缓解的领域数量。人们越来越关注生物缓解是否会增加临床缓解的价值。本研究未对此进行报道。未能达到支气管扩张剂后 FEV1 >80% 预测值是失败的常见原因。这可能是缓解定义中最有争议的部分，有些人认为稳定是更合适、更可实现的目标。我赞同 ISAR 研究作者的观点：如果我们认真对待预测和预防，我们就应该设定一个较高的肺功能标准。
伊萨的分析提供了与实现缓解的可能性相关因素的宝贵信息。它显示，病程每延长 10 年，缓解几率就会降低 15%，而且与其他较小的分析一样，生物标志物高、OCS 暴露低、合并症少、病情加重少、肺功能好和症状少的患者缓解几率更高。很明显，如果我们要提高获得缓解的可能性，就需要从疾病活动性低/损害程度高的患者转向疾病活动性高/损害程度低的患者。这正是风湿病学家在类风湿性关节炎的生物治疗方面所取得的成功。对于阻塞性气道疾病来说，这种变化是一个更大的挑战，因为诊断标准可能会强制要求存在损害，从预测和预防的角度来看，这让我们很为难。此外，我们通常依赖的疾病量化测试（肺功能、症状评分）无法区分活动性和损伤，在严重疾病中，主要反映的是损伤。
现在需要的是诊断和临床实践模式的转变，使我们能够转向预测和预防的方法，并将缓解作为我们努力实现的首要目标。这就需要早期识别疾病的高度活动性（通过测量 2 型炎症生物标志物），并及时使用适当的抗炎疗法进行干预，以防止下游损害。我们需要将重点从重症哮喘（通常是 “为时已晚的哮喘”）转移到高活动性哮喘。哮喘发作是疾病高度活动的主要临床表现，预测和预防哮喘发作不仅证据确凿，而且还能显著降低死亡率和医疗成本。因此，这应该是最初的重点。然而，其他关键的长期结局，如气道重塑与相关的肺损伤和肺功能下降、相关合并症导致的人群重塑以及病程延长和使用 OCS，也可能是可预测和可预防的。
我们为什么不这样做？一个根本的问题是，我们最有影响力的哮喘管理声明建议测量呼出一氧化氮分数和血液嗜酸性粒细胞计数，并建议很晚才进行生物治疗。30 年来，哮喘治疗的核心但未经检验的原则一直是基于症状和肺功能的 “一刀切 ”治疗方法，最终形成了基本上没有证据支持的第 4 步，在这一步中，每一种已知的哮喘治疗方法都以一种越来越绝望的方式被添加进来，而在第 5 步中，生物标志物评估和精准医疗最终被允许使用。这是 “等待和反应”、“治疗失败 ”的终极方法，它在后生物学时代的继续传播令人失望。有两类患者的治疗方法是危险的错误：症状高/损伤高/活动低的患者，由于 “追逐症状”，他们的抗炎治疗升级徒劳无益（且难以逆转），并导致与治疗相关的发病率；以及症状低/活动高的患者，如果他们进入治疗升级阶段，就会因为遵循一系列不合逻辑的治疗步骤而逐渐受到损伤，而这些治疗步骤根本不可能解决其问题的主要原因。
缓解能帮助我们达到目标吗？我希望它能，但我们需要把辩论从定义转移到更大的范围。这就是柳叶刀哮喘委员会的观点，该委员会提倡在抗炎缓解治疗的基础上进行基于风险的 2 型炎症管理。这些建议建立在随机临床试验和风险分层的坚实证据基础上，风险分层可以前瞻性地识别风险。有必要对基于生物标志物的早期生物制剂干预进行研究，以实现缓解。不过，我相信我们有足够的证据关闭自动扶梯，下楼寻找高风险、生物标志物高的患者。支付方无需担心，而且可以从这种方法中获益良多： 我们要做的不是治疗更多的病人，而是在更合适的时间治疗同样的病人。
Payers have nothing to fear and much to gain from this approach: We are seeking to treat not more patients but the same patients at a more appropriate time.
