Ming Hong Choi及其同事在《柳叶刀传染病》（The Lancet Infectious Diseases）杂志上评估了在COVID-19住院患者中使用奈玛特韦-利托那韦和瑞德西韦联合疗法与瑞德西韦单药疗法以及尼马瑞韦-利托那韦单药疗法的有效性。研究人员采用了目标试验模拟研究设计，利用了香港的电子健康记录，并应用反向治疗概率加权法平衡了各治疗组之间的基线特征1。之前的数据表明，对于COVID-19患者，尼马瑞韦-利托那韦单药治疗更适合早期门诊治疗，以预防严重感染，而雷米地韦单药治疗更适合中重度疾病的住院患者。
Choi 及其同事的研究发现，与瑞德西韦单药治疗相比，奈玛特韦-利托那韦单药治疗的全因死亡风险显著降低。具体而言，与瑞德西韦相比，使用奈玛特韦-利托那韦的死亡率危险比（HR）为0-18（95% CI 0-15至0-20），表明绝对风险降低（ARR）为-16-33%（95% CI -16-98至-15-68）。此外，与雷瑞德西韦单药治疗相比，奈玛特韦-利托那韦单药治疗患者入住重症监护室或需要呼吸机支持的风险更低（HR 0-09 [95% CI 0-07 to 0-11]; ARR -10-04 [95% CI -10-53 to -9-56]）。在比较联合疗法和单一疗法时，瑞德西韦和奈玛特韦-利托那韦联合疗法的死亡风险低于瑞德西韦单独疗法（0-66 [0-49 至 0-89]；-6-52% [-7-29 至 -5-74]），而奈玛特韦-利托那韦单一疗法的风险低于联合疗法（0-27 [0-20 至 0-37]；-9-81% [-10-39 至 -9-24]）。Nirmatrelvir-ritonavir 长期以来一直被生活指南推荐用于轻度至中度 COVID-19 的治疗，因为它在降低死亡率和医疗费用方面具有公认的效果。在一项随机对照试验中，瑞德西韦显示很有可能降低需要补充氧气治疗的 COVID-19 非通气患者的死亡率，这一发现与后来从不同的 SARS-CoV-2 变体波中获得的真实世界数据一致。虽然研究者提供了有关既往疫苗接种情况的充分信息（但未提供最后一次接种的时间），但仍不清楚研究中的患者既往是否已被感染，也不清楚他们在研究招募前是否及何时接受过其他抗病毒治疗，包括单克隆抗体。免疫反应和临床预后直接受到既往感染的时间、严重程度和免疫状态的影响。已有研究证实，患有多种合并症的高危患者 COVID-19 的预后较差。然而，尽管研究中的治疗组在合并症方面非常均衡，但我们在临床实践中发现，合并症内部的疾病进展和预后差异很大。在奈玛特韦-利托那韦治疗组中，由于潜在的药物相互作用而被排除在外的患者，其预后可能较差，因此将他们的位置让给了更健康的亚组患者。病人的死亡很可能被登记为与 COVID-19 有关，尽管死亡可能是由其他疾病引起的，而病人可能是因其他疾病入院，然后在入院时或几天后偶然发现 SARS-CoV-2 阳性。Choi 及其同事的研究是一项精心设计的目标试验模拟研究，探讨了预测结果并调整了混杂因素的潜在偏差，但它并不是一项直接比较结果的随机临床试验。然而，在 COVID-19 发病率和医院负担下降的情况下，目前很难进行随机临床试验。
我们认为，Choi 及其同事的研究结果展示了一个重要发现，它确实是改进住院治疗指南的一个契机。但是，如果要推荐将奈玛特韦和利托那韦作为治疗 COVID-19 高危住院患者的住院疗法，那么就应该制定明确的使用标准，尤其是在定义和确定目标人群方面。与 COVID-19 重症患者相比，因其他疾病而重症但感染了 SARS-CoV-2 的患者将更多地受益于尼马瑞韦-利托那韦治疗。
