《美国医学会杂志》主编 Kirsten Bibbins-Domingo 回顾了在今年欧洲心脏病学会 (ESC) 大会上发表的数项《美国医学会杂志》试验，分别涉及择期手术前继续降压、心脏手术后补钾、以及治疗非洲耐药性高血压的三药联合用药。
问题 在非心脏大手术前继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂是否比停用抑制剂获得更好的术后效果？
研究结果 在这项包括 2222 名患者的多中心随机临床试验中，停药组的全因死亡率和主要术后并发症发生率为 22%，继续用药组为 22%（风险比为 1.02）。
意义 在接受非心脏大手术并长期接受肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗的患者中，与停药策略相比，继续用药与全因死亡率和主要术后并发症发生率相似。
重要性 手术前，管理服用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASIs）（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）患者的最佳策略尚不清楚。证据的缺乏导致指南相互矛盾。
目的 评估在非心脏大手术前继续使用 RASIs 与停用 RASIs 是否会减少术后 28 天的并发症。
设计、地点和参与者 随机临床试验纳入了接受 RASI 治疗至少 3 个月并计划在 2018 年 1 月至 2023 年 4 月期间在法国 40 家医院接受重大非心脏手术的患者。
干预 患者被随机分配到继续使用 RASIs（n = 1107）直至手术当天，或在手术前 48 小时停止使用 RASIs（即在手术前 3 天服用最后一次剂量）（n = 1115）。
主要结果和测量指标 主要结果是术后28天内全因死亡率和主要术后并发症的综合结果。主要次要结果是手术中的低血压发作、急性肾损伤、术后器官衰竭以及术后 28 天内的住院时间和重症监护室时间。
结果 在2222名患者中（平均年龄67岁[SD，10岁]；65%为男性），46%的患者在基线时正在接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，54%的患者正在接受血管紧张素受体阻滞剂治疗。停用 RASI 组的全因死亡率和主要术后并发症发生率为 22%（1115 例患者中有 245 例），而继续使用 RASI 组的全因死亡率和主要术后并发症发生率为 22%（1107 例患者中有 247 例）（风险比为 1.02 [95% CI, 0.87-1.19]；P = .85）。停用 RASI 组有 41% 的患者在手术中出现低血压，而继续使用 RASI 组有 54% 的患者在手术中出现低血压（风险比为 1.31 [95% CI, 1.19-1.44]）。试验结果无其他差异。
结论与意义 在接受非心脏大手术的患者中，术前继续使用 RASIs 的策略与术后并发症发生率高于停用策略相比并无关联。
重要性 补充钾以维持高正常血清钾浓度是预防心脏手术后心房颤动（AFACS）的普遍策略，但这一策略缺乏循证医学证据、存在风险且成本高昂。
目的 确定较低血清钾浓度的补充触发机制是否不劣于较高的正常触发机制。
设计、设置和参与者 这项开放标签、非劣效性随机临床试验在英国和德国的 23 家心脏外科中心进行。2020 年 10 月 20 日至 2023 年 11 月 16 日期间，计划接受孤立冠状动脉旁路移植术 (CABG) 手术的无房性心律失常病史患者被纳入研究。最后一名患者于 2023 年 12 月 11 日出院。
干预 患者被随机分配到严格或宽松的钾控制策略中（分别在血清钾浓度低于 4.5 mEq/L 或 3.6 mEq/L 时才补充钾）。患者佩戴移动式心律监测仪，由核心实验室进行分析，该实验室对治疗分配进行了屏蔽。
主要结局和测量 预设的主要终点为 CABG 术后 120 小时内或出院前（以先发生者为准）临床检测到并经心电图证实的新发 AFACS。所有主要结果事件均由一个事件验证委员会验证，该委员会对治疗任务进行了屏蔽。弛缓血钾控制的非劣效性定义为新发 AFACS 的风险差异，相关的单侧 97.5% CI 上限小于 10%。次要结果包括其他心律相关事件、临床结果以及与干预相关的成本。
结果 共有1690名患者（平均年龄65岁；女性256人[15%]）接受了随机治疗。主要终点发生在严格组 26.2% 的患者（n = 219）和宽松组 27.8% 的患者（n = 231）中，风险差异为 1.7% (95% CI, -2.6% to 5.9%)。在通过任何方法或仅通过动态心律监测仪检测到至少一次房颤的发生率、非房颤性心律失常、住院死亡率或住院时间方面，两组之间没有差异。宽松组患者购买和使用钾的人均成本明显降低（平均差异为 111.89 美元 [95% CI，103.60-120.19 美元]；P <.001）。
结论和意义 对于 AFACS 预防，仅在血清钾浓度低于 3.6 mEq/L 时补充钾并不比目前普遍采用的补充钾以维持血清钾浓度大于或等于 4.5 mEq/L 的做法更有效。较低的补充阈值与心律失常或不良临床结果的增加无关。
在试图预防心脏手术后心房颤动 (AFACS) 时，仅在血清钾浓度低于 3.6 mEq/L 时补充钾是否不优于在血清钾浓度低于 4.5 mEq/L 时补充钾？
在冠状动脉旁路移植 (CABG) 手术后的头 5 天，与血清钾浓度低于 4.5 毫升/升时才补充钾的患者（837 人）相比，血清钾浓度低于 3.6 毫升/升时才补充钾的患者（830 人）新发 AFACS 的发生率并没有增加。两组在其他心律失常或临床结果方面没有差异。
可以放弃在 CABG 手术后寻求维持高正常血清钾浓度的普遍做法。这将降低医疗成本，减少不必要的干预给患者带来的风险。
高血压的定义是血压达到或超过 140/90 毫米汞柱，它是全世界心血管死亡和全因死亡的主要可预防风险因素。世卫组织还估计，撒哈拉以南非洲地区的高血压患病率最高（27%）。在对全球 1.04 亿参与者的 1201 项具有人口代表性的研究进行的汇总分析中，撒哈拉以南非洲地区 2019 年的女性高血压控制率为 13%，男性为 9%。最重要的是，该研究发现，自 1990 年以来，撒哈拉以南非洲地区大多数国家的高血压治疗和控制率几乎没有改善。另一项研究汇集了撒哈拉以南非洲 33 项调查的数据，涉及 10 万多名平均年龄为 40 岁的参与者，结果发现高血压控制率为 7%。最近一项针对东非和西非 7 个社区的横断面研究显示，在意识到自己患有高血压的人群中，治疗率为 30%，而控制率仅为 13%。
为了满足这一重要领域的需求，泛非心脏病学会（PASCAR）于 2014 年 10 月 26-27 日在肯尼亚内罗毕召集了一支由医生和非医生专家组成的多元化、多学科团队，对高血压治疗和控制情况进行分析，并找出阻碍非洲有效控制血压的主要障碍。这项工作确定了政府、卫生系统、医疗保健专业人员和患者层面的多种障碍。路线图的治疗策略考虑到了血压水平、是否存在靶器官损害（定义包括高血压心脏病、中风或肾病）以及是否存在糖尿病等因素。
作为控制高血压的一线药物治疗策略，两药联合疗法优于单一疗法的优势已得到公认，尤其是当血压水平超过 150/95 mm Hg 或存在糖尿病或靶器官损害时。例如，一项对 7 项随机临床试验（共纳入 1918 名患者）进行的系统回顾和荟萃分析评估了低剂量三联和四联药片与单药治疗、常规护理或安慰剂相比，在高血压初始治疗中的有效性和安全性。分析表明，3 种或 4 种抗高血压药物的小剂量联合用药有效且耐受性良好。12 这些研究的参与者都不是从非洲招募的，而且除了极少数例外，大多数评估 3 种或 3 种以上抗高血压药物单药联合用药安全性和有效性的研究都没有在非洲进行，尽管非洲有很大的需求。因此，在非洲黑人患者中，与标准治疗相比，低剂量三联疗法的安全性和有效性尚不得而知。这正是 Ojji 及其同事13 想要解决的难题，他们在本期《美国医学会杂志》上对此进行了报道。
Ojji 等人13 在尼日利亚进行了随机临床试验，其中包括 300 名未得到控制的成人高血压患者，他们采用了一种新型的单药组合疗法，将 3 种药物（替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺）分别制成四分之一剂量、二分之一剂量和标准剂量，作为高血压的一线治疗药物。对照组为尼日利亚高血压治疗方案推荐的标准治疗，从氨氯地平（5 毫克）开始。所有研究参与者都是从 3 家公立医院的家庭医学诊所招募的。随访 6 个月后，三联疗法组的主要疗效（家庭平均收缩压降低率）明显高于标准疗法组（62% 对 28%；风险差异为 33% [95% CI，22% 至 44%]）。两个研究组的主要疗效结果（因不良反应停止试验治疗）相同--没有研究参与者因不良反应停止试验用药。
这些研究结果非常重要，因为它们证明了低剂量三药联合药片方案对控制非洲黑人患者的高血压安全有效。虽然在 6 个月的随访中证明新药片和配套方案的安全性和有效性是至关重要的第一步，但我们还需要做更多的工作。在更长的时间内证明长期安全性和实际有效性，尤其是在上市后的监测中证明长期安全性和实际有效性，会让临床医生、付款人和患者感到放心。此外，还需要获得监管部门的批准，以确保该药片符合在非洲普通人群中使用的所有必要标准。同样重要的是，必须证明这种药片在非洲当地的可用性、可获得性、可负担性以及长期持续使用的可接受性。从患者及其家庭的角度，以及从国家和地方政府卫生计划、医疗保险公司和其他医疗支付方的角度，对成本和效益进行经济分析，对于证明该药与现有疗法相比物有所值至关重要。
在撒哈拉以南非洲的实际环境中，三联治疗方案所带来的希望与实现高血压控制率之间存在巨大差距。有效的传播和实施研究对于规划成功之路至关重要，首先要明确使用经过验证的实施科学理论、模型和框架，帮助深入了解在撒哈拉以南非洲成功使用这种药片的障碍、促进因素和机制。这些因素中的重要因素包括地方和国家卫生政策环境、公共和私营部门的战略合作伙伴和利益相关者、健康传播渠道、地方文化和语言因素，以及高血压患者社区、其家庭和宣传团体。
Ojji 等人拥有对未控制的高血压进行研究的专业知识，就像他们对撒哈拉以南非洲地区的糖尿病和其他慢性病所做的那样。当低剂量三联药物联合用药方案得到普及，并被所有需要者长期持续使用时，他们的研究和其他类似研究才会产生最大的价值。正如一句古老的非洲谚语所说，一个病人吃了许多草药后，可能不知道是什么让他康复的，但如果这些草药是可用的、可获得的、可负担的、可接受的、安全的和有效的，而且能给他带来健康，那么他每次都会乐意服用。治疗高血压的低剂量复方药片也是如此。
