患有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重的患者如果门诊治疗失败，可能会面临严重的病情恶化和住院风险。因此，当 COPD 患者出现症状急剧恶化时，临床医生往往倾向于采取更多措施，通常包括同时开具口服糖皮质激素和抗生素。然而，并非所有急性加重都是由呼吸道感染引发的，而在那些由感染引发的病例中，难以区分病因是病毒还是细菌。挑战在于识别最可能从抗生素治疗中获益的患者，同时避免不必要的抗生素使用。
传统上，COPD 加重患者的抗生素治疗是依据 1987 年由 Anthonisen 等人提出的标准：呼吸困难增加、痰量增加和痰液脓性增加。例如，全球慢性阻塞性肺疾病倡议 (GOLD) 指南建议，患者满足所有三个标准或同时具备两个标准（其中之一是痰液脓性）时，应使用抗生素。一种广泛应用的即时参考建议对具备三个标准中的任意两个的门诊患者使用抗生素。然而，这些建议缺乏强有力的证据。Anthonisen 标准是基于一项 30 多年前的随机试验，该试验中 COPD 加重患者接受了抗生素或安慰剂治疗。治疗成功率在接受抗生素的患者中比安慰剂组更高（68% vs. 55%），主要集 中在具备至少两个标准的患者中。
然而，在最近的一项随机试验中，只有痰液脓性增加的患者从抗生素治疗（阿莫西林-克拉维酸）中获益，无论是否具备其他两个标准。在另一项随机试验中，强力霉素在任何 Anthonisen 标准定义的亚组（包括痰液脓性患者）中都未表现出优于安慰剂的效果。
鉴于这些复杂的证据，临床医生应如何决定是否启动抗生素治疗？在本期《新英格兰医学杂志》中，Butler 等人报道了 PACE 研究的结果，这项研究有助于解决这一问题。这项多中心随机试验招募了 653 名在英国初级诊所就诊的已确诊 COPD 且具备至少一个 Anthonisen 标准的急性加重患者。一组患者接受了 C 反应蛋白 (CRP) 水平的即时检测，而 CRP 是一个曾在此前试验中被发现可预测抗生素治疗反应的急性期生物标志物。对于该组患者，临床医生被建议当 CRP 水平低于 20 mg/L 时抗生素可能无效，当 CRP 水平高于 40 mg/L 时抗生素可能有效，而当 CRP 水平介于两者之间且存在痰液脓性时抗生素可能有效。临床医生被要求基于“对可能风险和收益的全面评估”做出决策，而不仅仅依据 CRP 水平。对照组的决策未涉及 CRP 检测。
该试验实现了其目标，即证明 CRP 指导可以安全减少抗生素的使用。CRP 指导组中在随机分组后 4 周内使用抗生素的患者比例显著低于对照组（57% vs. 77%），而两组的临床结局相似。在 CRP 指导组中，CRP 水平低于 20 mg/L 的患者中有三分之一接受了抗生素，而 CRP 水平至少为 20 mg/L 的患者中约 90% 收到了抗生素处方。具备两个或三个 Anthonisen 标准的患者在 CRP 指导组中更少接受抗生素，这表明一些痰量增加或痰液脓性的患者 CRP 水平较低，因此避免了抗生素治疗。
减少抗生素的使用可能为这一患者群体带来即时和延迟的益处。抗生素使用与不良事件的风险相关，如艰难梭菌性结肠炎。此外，抗生素暴露增加了多重耐药菌定植气道的倾向，这可能在易感的 COPD 患者中引发后续的肺炎。值得注意的是，在当前研究中，最常开具的抗生素为窄谱药物（阿莫西林），没有患者接受氟喹诺酮类药物治疗。
我们认为，这项研究的结果足以支持将 CRP 测试作为 COPD 急性加重患者抗生素使用的辅助措施。然而，美国的初级护理实践是否会接受即时 CRP 测试仍存在疑问，因为此类诊所内实验室检测的法规要求和报销的不确定性。尽管 COPD 急性加重病例仅占初级照护实践病例的一小部分，即时 CRP 测试已被证明可减少更常见的临床表现（如无 COPD 患者的下呼吸道感染疑似病例）的抗生素处方。因此，即时 CRP 测试有可能在更广泛的应用中发挥作用。
最后一点值得强调。PACE 研究仅提出了一种在不影响临床结果的情况下减少抗生素处方的方法。该研究并未确定哪些患者（如果有的话）确实从抗生素治疗中受益，也未确定哪种抗生素最适合 COPD 加重的治疗。未来的临床试验仍然需要解决这些不确定性。
