SWELL HEALTH
雪伦/ 康健专栏
为您科普乳腺健康知识
很多乳腺患者在接受了手术、放疗、化疗后，还要进行5-10年的内分泌药物治疗。在内分泌治疗期间，很多患者可能会出现不同程度子宫内膜病变，比如去做个妇科B超却发现子宫内膜增厚不均了！这究竟是怎么回事？出现这些问题又该怎么办？
本期，我们就来和大家讲讲，内分泌治疗期间要如何预防及应对子宫内膜病变。
内分泌治疗至关重要
临床医生如此强调术后内分泌治疗，是因为雌激素受体（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性是最为常见的乳腺癌类型，约占60%～75%。这种类型乳腺癌的产生和发展依赖于雌激素，所以，内分泌治疗的核心——剥夺和阻断雌激素！
内分泌治疗，即通过各种途径降低雌激素水平或影响其发挥作用，抑制乳腺癌细胞的分裂增殖，从而达到控制乳腺癌的目的，降低乳腺患者的复发几率。因此，对于激素受体阳性型的乳腺患者来说，内分泌治疗至关重要！
根据内分泌治疗的作用机制可分为：
◎ 选择性ER调节剂（SERM) ，其代表药物如他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬、雷洛昔芬；
◎ 卵巢功能抑制剂（OFS），其代表药物如戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林；
◎ 芳香化酶抑制剂（AI），其代表药物如非甾体类（阿那曲唑、来曲唑），甾体类（依西美坦）；
◎ ER下调剂，其代表药物如氟维司群；
◎ 性激素类药物，其代表药物如甲地孕酮。
内分泌治疗像是一位默默守护的卫士，为预防乳腺癌的复发立下了汗马功劳。但长期服用内分泌药物可能对骨质、心血管系统、女性生殖系统等会产生相应影响。比如出现骨质疏松、高血脂、卵巢囊肿、子宫内膜病变等并发症。
内分泌治疗期间如果进入绝经期或者出现严重的不良反应，可以在乳腺专科医师的建议下更换药物，但不建议提前停内分泌治疗！
内分泌治疗
导致的子宫内膜病变
内分泌治疗导致的子宫内膜病变包括三种主要形式：
◎ 子宫内膜息肉（最常见）
◎ 子宫内膜增生
◎ 子宫内膜癌/endometrial carcinoma，EC（最可怕）
一听到癌这个字，大家可能心里咯噔一下，先别慌，我们先来了解一下内分泌药物与子宫内膜病变之间的关系究竟如何！
◆ 他莫昔芬（TAM）：乳腺癌内分泌药物里面，他莫昔芬应用最为常见。有数据显示，它有可能引起子宫内膜相关的病变，其中，子宫内膜息肉是TAM相关的最常见的子宫内膜病变，发生率约8%～36.0%，呈剂量和时间依赖性。但是，它导致子宫内膜癌的几率其实并没有那么高。有研究表明，使用他莫昔芬10年的乳腺患者，子宫内膜癌的发生率仅为3%。
◆ 托瑞米芬：部分患者可能会出现子宫内膜增厚、阴道流血的现象，不过，它引起子宫内膜病变的几率比他莫昔芬还要低一些。
◆ 阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂：这些药物导致子宫内膜病变的发生率更低。对于绝经后的患者来说，长期使用芳香化酶抑制剂类药物还能够减轻他莫昔芬相关的子宫内膜增厚。
总的来说，在这些内分泌药物中，他莫昔芬导致子宫内膜病变的发生率相对是最高的。因此，服用他莫昔芬的患者需要定期密切观察，比如通过B超检查看看子宫内膜的情况。
更需要提醒的是，大家千万别因为担心子宫内膜病变的风险就随意停用他莫昔芬。为什么呢？因为他莫昔芬的生存获益远远大于其发生子宫内膜病变的风险，即使有一些不良反应，内分泌药物该吃还是得吃，请千万不要随意停药，因小失大！
严密监测，及时干预
积极应对子宫内膜病变
子宫内膜的健康状况对于乳腺患者来说至关重要。因此，我们需要通过一些手段来监测和评估子宫内膜的健康状况。
■ 子宫内膜监测的方法
◎ 经阴道超声（trans-vaginal ultra-sonography，TVUS）：优点是无创、方便，还能重复操作，但是准确度欠佳，有一定假阳性率。对于绝经前患者监测经阴道超声时机在月经结束后2-7天；绝经后患者监测经阴道超声时机无特殊要求，方便即可。
◎ 宫腔镜检查：优点是准确度高，宫腔镜检查下子宫内膜活检是诊断子宫内膜病变的金标准。随着医疗技术的发展，现在的宫腔镜检查趋向于微创，损伤更小，有需要的患者可以至妇科门诊详细咨询。
◎ 盆腔磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） ：MRI由于软组织分辨率高，可以清晰识别子宫内膜及肌层结构。近年来随着MRI功能成像技术，如动态增强MRI、弥散加权成像（DWI）、磁共振波谱、图像纹理分析等技术的广泛应用，使得MRI成为可靠的诊断手段，用于明确子宫恶性肿瘤的范围及肌层浸润深度有明显优势。但由于耗时及昂贵，不推荐作为常规监测手段。
■ 监测子宫内膜变化
由于共同的风险因素，包括肥胖、基础遗传学和激素因素等，乳腺患者子宫内膜发生增生性疾病的风险较正常人群明显增加。因此：
◎ 建议在内分泌治疗前做经阴道超声检查，如有异常及时妇科就诊处理；如无异常留取基线数据，日后定期观察、对比。
◎ 在治疗过程中，应每6～12个月进行1次妇科检查，以了解子宫内膜厚度。如出现任何异常妇科症状（如阴道流血或分泌物增多），需随时复查经阴道妇科彩超，必要时进行宫腔镜检查。
◎ 对于使用他莫昔芬的患者，子宫内膜厚度大于8mm建议行子宫内膜活检。
◎ 对于使用托瑞米芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的患者，子宫内膜厚度大于4mm建议行子宫内膜活检。
■ 子宫内膜病变干预标准
◎ 子宫内膜息肉：一旦发现子宫内膜息肉，应该先予以切除。早发现、早切除是关键。
◎ 子宫内膜增生，不伴不典型增生：不推荐孕激素、曼月乐和避孕药，不推荐子宫内膜消融术。（1）绝经前：联合GnRH-a+AI。（2）绝经后：更换为AI或TOR，适当放宽子宫+双侧附件切除术指征。
◎ 子宫内膜不典型增生：腹腔镜子宫+双侧附件切除术为标准术式，以防止病变进一步发展。
◎ 子宫内膜癌：不推荐保留生育功能，不推荐保留卵巢，推荐行BRCA1/2和林奇综合征基因突变检测。其治疗原则同普通子宫内膜癌。
除了专业医疗预防和应对外，平日也需要积极主动预防子宫内膜癌，包括控制体重、健康饮食、低脂饮食、规律锻炼，控制糖尿病等。
最后再次提醒大家，要关注自己的身体变化，定期复查妇科彩超。如果出现子宫内膜病变，请不要忽视它，建议进一步到乳腺专科门诊或者妇科门诊就诊处理。总之，对于子宫内膜病变，关键要早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.
[2] 乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）
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