急性髓系白血病（AML）是一组具有不同生物学特性的血液系统恶性肿瘤。据SEER统计[1]，2020年美国新诊断AML患者19,940例（中位年龄68岁），死亡11,180例，5年生存率为28.7%。我国报道的髓系白血病发病率为2.57/10万，死亡率1.25/10万，诊断的中位年龄39-42岁(2, 3)。
治疗方面，以阿糖胞苷、蒽环类为核心的化疗±异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是AML的基础方案(1, 4)，35-40%的年轻患者（<60岁）和5-15%的老年患者或可被治愈(1)。一项我国单中心报道的649例初诊AML患者，中位诊断年龄38.5岁（15-83岁），诱导化疗完全缓解（CR）率为82%，中位生存时间59.8个月，5年生存（OS）率48.8%，1年和2年复发率分别为44%和51%(3)。
AML仍存在巨大的医学需求。超过一半的患者将面临复发或难治，老年或合并严重并发症的患者又无法耐受常规化疗。在医学需求和科学技术的双重推动下，AML的新药研发在过去十多年里得以快速发展。
2017年4月至2020年12月，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准9个AML新药(5)。本文将结合FDA于2020年8月发布的AML新药开发指导规范[2]，通过案例研究已获批AML新药的关键临床研究数据，讨论临床研究设计中需要注意的问题，以及对我国AML新药开发的指导意义。
1 已获批AML新药[3]
1.1 RYDAPT®（Midostaurin） 2017年4月28日，FDA批准RYDAPT联合化疗治疗FLT3突变的成人AML。RYDAPT由诺华公司开发，是一种针对FLT3突变的多靶点激酶抑制剂。FDA的批准是基于一项国际多中心临床三期研究(6)，1：1随机入组717例18-59岁初诊FLT3突变AML患者，对比midostaurinvs.安慰剂联合常规7+3方案[4]化疗，研究主要终点为OS。中位随访59个月，中位OS分别为74.7个月和25.6个月，midostaurin组较对照组降低22%的死亡风险（HR，0.78；单侧P=0.009）。其他疗效评估指标均支持midostaurin的治疗获益。
FDA临床评审认为，midostaurin明显降低FLT3+AML患者的死亡风险，耐受性良好，因此对上市后的风险评估和缓解战略（REMS）不做要求。
1.2 IDHIFA®（Enasidenib） 2017年8月1日，FDA批准IDHIFA用于IDH2突变的复发难治成人AML的治疗。IDHIFA由Agois和新基公司共同开发，是一种针对IDH2突变的激酶抑制剂。FDA批准是基于一项单臂临床I/II期研究（NCT01915498），分析199例复发难治IDH2阳性AML患者数据，中位年龄68岁，既往治疗失败的中位值为2（1，6）线，研究主要终点为总体缓解率（ORR）。中位随访6.6（0.4，27.7）个月，CR/CRh[5]为23%（95%CI：18-30%），中位缓解持续时间8.2（4.7-19.4）个月。157例患者在基线时输血依赖，其中53例（34%）在治疗后连续56天脱离输血。
FDA临床评审认为：鉴于enasidenib的耐受性、减少短期输血以及安全性计划的制定，enasidenib对于不寻求治愈性治疗的复发难治IDH2突变AML患者的临床获益大于风险。
然而在2020年8月25日，新基公司宣布在一项全球多中心临床三期研究中（NCT02577406），对比enasidenib和医生选择的治疗方案相比，治疗难治复发IDH2+AML患者未达到研究主要研究终点OS。
1.3 VYXEOS®（CPX-351） 2017年8月3日，FDA批准VYXEOS用于初诊的治疗相关AML（tAML）或骨髓增生异常综合征相关AML（AML-MRC）的治疗。VYXEOS由JazzPharmaceuticals公司开发，是一种固定比例混合柔红霉素和阿糖胞苷（1：5）的脂质体类药物。FDA批准基于一项随机对照研究（NCT01696084），入组309例60-75岁的初诊t-AML或AML-MRC患者，1：1随机分为VYXEOS组（N=153）和常规（7+3方案）化疗组（N=156），研究主要终点为OS。患者中位年龄68（60-75）岁，中位随访20.2个月，CPX-351相比传统化疗有显著生存获益（中位OS：9.56vs. 5.95个月；HR=0.69；单侧P=0.003）。
FDA临床评审认为：tAML和AML-MRC的预后差，在新药临床试验中常被排除。本研究中VYXEOS相比传统化疗具有显著的生存获益，安全性无明显差异。考虑到t-AML和AML-MRC在不同年龄段之间发病的生物学特性一致，因此尽管研究入组60-75岁患者，但适应症中仍包括所有成人患者。
1.4 MYLOTARG®（GemtuzumabOzogamicin） 2017年9月1日，FDA批准MYLOTARG用于成人初诊CD33+AML的治疗，或成人﹑2岁及以上儿童复发难治CD33+AML的治疗。MYLOTARG由辉瑞公司开发，是一种靶向CD33的抗体药物偶联（ADC），FDA首次批准的时间为2000年5月17日，后因疗效不确定和安全性问题，辉瑞公司于2010年主动申请撤市。通过降低给药剂量﹑调整给药时间，重新进行临床评估后，FDA于2017年基于三项独立的研究数据再次给予批准(7)。
研究一（ALFA-0701，NCT00927498）是一项多中心随机开放三期研究，271例50-70岁初发AML患者按1：1随机分为MYLOTARG联合7+3（N=135）和7+3组（N=136），主要终点为无事件生存（EFS）[6]。患者中位年龄62岁，中位EFS分别为17.3个月和9.5个月（HR，0.56；双侧P<0.001），中位OS为27.5个月和21.8个月（HR=0.81）。
研究二（AML-19，NCT00091234）是一项多中心随机开放三期研究，对比MYLOTARG vs. 最佳支持疗法（BSC）治疗老年初诊AML患者（>75岁或61-75岁无法耐受常规化疗），1：1随机入组227例患者（118 vs. 119），中位年龄77（62-88）岁。两组中位OS分别为4.9个月和3.6个月，MYLOTARG相比BSC有显著生存获益（HR，0.69；双侧P=0.005）。
研究三（MyloFrance-1）是一项单臂二期研究，评估MYLOTARG单药治疗首次复发CD33+成人AML，57例患者的中位年龄为64（22-80）岁，CR率26%（95%CI，16-40%），中位无复发生存11.6个月。
FDA临床评审认为：尽管EFS不是OS的直接替代终点[7]，但EFS所体现的持久缓解和生存同样具有临床价值，因此根据ALFA-0701研究中的EFS获益，AML-19研究中对特定人群的短期生存获益，FDA批准MYLOTARG治疗初诊AML(8)。值得一提的是，对MYLOTARG治疗剂量的调整，降低药物毒性反应，是研究获得成功的关键要素。
1.5 TIBSOVO® （Ivosidenib） 2018年7月20日，FDA批准TIBSOVO用于IDH1突变复发难治AML成人患者。TIBSOVO由Agios公司开发，是一种针对IDH1突变的激酶抑制剂。FDA批准基于一项单臂临床研究（NCT02074839）结果，174例难治复发AML成人患者接受ivosidenib单药治疗，中位年龄67（18，87）岁，既往治疗失败的中位值为2（1，6）线。中位随访8.3（0.2，39.5）个月，CR为24.7%（18.5-31.8%），中位疗效持续时间（DOR）为10.1个月；CRh为8%（4.5，13.1），中位DOR为8.2个月。110例患者在基线时存在输血依赖，其中41例（37.3%）在治疗后连续56天可脱离输血。
FDA临床评审意见与enasidenib基本一致，考虑ivosidenib单药治疗的CR/CRh率﹑缓解持续时间，减少短期输血以及安全性等，认为对特定人群的临床获益大于风险。
另外，2019年5月2日，FDA批准TIBSOVO用于IDH1突变初诊（年龄≥75岁或不能耐受传统化疗）AML患者。FDA批准是基于一项单臂研究（AG120-C-001，NCT0274839），28例AML患者，19例（68%）≥75岁，CR和CRh率分别为28.6%和14.3%。
1.6 DAURISMO®（Glasdegib） 2018年11月21日，FDA批准DAURISMO联合低剂量阿糖胞苷用于≥75岁或不耐受常规化疗的初诊AML成人患者。DAURISMO由辉瑞公司开发，是一种针对Hedgehog通路抑制剂。
FDA批准是基于一项多中心随机二期研究（NCT01546038）数据，115例初诊AML患者按2：1分为glasdegib联合低剂量阿糖胞苷组（N=77）和低剂量阿糖胞苷单药组（N=38），入组患者≥75岁或55-75岁但由于合并症不能耐受常规化疗。中位随访20个月，中位OS分别为8.3（4.4，12.2）个月和4.3（1.9，5.7）个月，HR=0.46（P=0.0002），CR分别为18.3%（10.3，28.6）和2.6%（0.1，13.8）。
FDA临床评审认为：对于老年或无法耐受常规化疗的初诊AML患者，glasdegib联合低剂量阿糖胞苷为特定人群提供了新的治疗选择，相比低剂量阿糖胞苷有显著的生存获益。
1.7 VENCLEXTA®（Venetoclax） 2018年11月21日，FDA批准VENCLEXTA联合阿扎胞苷或地西他滨或阿糖胞苷，用于老年（≥75岁）或不能耐受传统化疗的初诊AML患者。VENCLEXTA由艾伯维公司开发，是一种针对BCL2的小分子抑制剂。
FDA批准基于两项非随机临床研究数据，入组的初诊AML患者≥75岁，或因合并症不能耐受传统化疗。研究一（M14-358，NCT02203773）评估venetoclax联合阿扎胞苷（N=67）或地西他滨（N=13），中位年龄76和75岁，中位随访7.9（0.4，36）个月，CR分别为37%（26，50）和54%（25，81），CRh为24%（14，36）和7.7%（0.2，36）。研究二（M14-387，NCT02287233）评估venetoclax联合低剂量阿糖胞苷（N=61），中位年龄76（63，90）岁，中位随访6.5（0.3，34）个月，CR和CRh均为21%（12，34）。
FDA临床审评认为：venetoclax为老年或不耐受常规化疗的患者提供了新的治疗策略，目前疗效数据支持加速批准，但仍需要确证性随机对照研究支持常规批准。
2020年8月12日，VIALE-A（确证性临床研究）结果公布(9)，该三期研究评估venetoclax联合阿扎胞苷，用于初发不耐受强化疗AML患者的疗效与安全性。结果显示，venetoclax联合阿扎胞苷的中位OS为14.7个月，显著高于安慰剂联合阿扎胞苷的9.6个月（HR=0.66, P<0.001）。该结果作为确证性对照研究，支持FDA常规批准。
1.8 XOSPATA®（Gilteritinib） 2018年11月28日，FDA批准XOSPATA用于FLT3突变难治复发成人AML患者治疗。XOSPATA由安斯泰来公司开发，是第二个靶向FLT3的激酶抑制剂。
FDA批准基于一项单臂临床研究（ADMIRAL研究，NCT02421939）数据，138例FLT3突变的成人复发难治AML患者接受gilteritinib单药治疗，中位年龄60（20，84）岁，既往治疗失败的中位值为1（0，2）线，中位随访4.6个月，CR和CRh分别为11.6%（6.8，18.1）和9.4%（5.1，15.6），中位DOR为8.6个月（CR）和2.9个月（CRh）。106例基线判断为输血依赖患者，在治疗后33例（31.1%）连续56天可脱离输血。
FDA临床评审意见：考虑gilteritinib单药治疗的CR/CRh率﹑缓解持续时间，减少短期输血以及安全性等特定，认为对特定人群的临床获益大于风险。
1.9 ONUREG（口服阿扎胞苷） 2020年9月1日，FDA批准ONUREG作为维持治疗，用于化疗后获得首次CR（包括CRi）的成人AML患者。ONUREG由新基公司开发（现属百时美施贵宝），为口服剂型阿扎胞苷。
FDA批准基于一项临床三期（QUAZAR研究，NCT01757535）数据，入组472例化疗后获得首次CR（包括CRi）的AML患者，1：1随机分为ONUREG组（n=238）和安慰剂组（n=234）作为维持治疗。中位年龄68岁，两组中位OS（主要终点）分别为24.7个月vs. 14.8个月（HR=0.69，p=0.0009）。
ONUREG作为维持治疗，为无法接受后续以治愈为目的的强化治疗（如Allo-HSCT）的患者提供了生存获益，且口服用药更适合维持治疗。
2. 临床研究设计
AML的高异质性是多样化的，包括生物学分类、年龄、治疗反应、移植的可及性等，上述变量给临床研究的设计及评估带来一些挑战。FDA批准新药的理论基础是基于新药在AML特定人群中表现出的临床获益（大于风险），FDA提出的特定人群包括：1）新诊断AML；2）延迟复发AML（如，第一次缓解>6个月后复发者）；3）其他复发难治型AML（如原发难治、早期复发、多次复发）。
2.1 主要终点 已获批新药中常用的主要终点包括OS，EFS和CR。
OS是指从患者随机到因任何原因死亡的时间，是评估抗肿瘤药物最可靠的临床研究终点之一。OS常用于随机对照研究，对意向治疗（ITT）人群进行评估，优势在于评估方法简单﹑体现临床获益，劣势在于随访时间长﹑所需样本量相对较大﹑其他抗肿瘤治疗对生存时间产生影响(10)。
例如，midostaurin的临床三期研究从2008年5月开始入组，直到2016年3月才进行数据库锁定（DBL），中位随访时间59个月，整个研究周期长达10年(6)。另外，以OS为主要终点的研究一般不允许组间交叉（Crossover），患者治疗失败后（或主动要求）可能会接受其他抗肿瘤治疗，或非肿瘤相关死亡（比如，意外事件），都会对患者的OS数据产生影响，这些情况在AML中并不少见。
EFS是指从患者随机到发生任何事件的时间，此类事件包括死亡﹑复发或诱导治疗失败，以先发生者。生存期较长的肿瘤不适合以OS作为终点，而替代终点（如EFS）可以从不同角度体现新药的临床获益。EFS同时体现新药带来的生存获益和治疗反应的持久性，其优势是随访期短﹑发生事件后（如复发）可允许组间交叉﹑后续抗肿瘤治疗对EFS影响较小。
EFS作为主要终点需要考虑到：1.操作的复杂性：以AML为例，如何在研究中规定对疾病状态评估的频率？如果设立中心评估和研究者评估两套体系，而研究者评估的结果又可能会即时改变患者治疗策略，应如何确保两套体系的一致性？2.评估的精确度：与OS不同，EFS中疗效判断依赖于定量数据，但标本采集﹑检测方法﹑对复发难治的定义等多种因素都可能会对评估者的判断造成偏倚。特别是临界值（如AML中原始细胞数5%）附近的判断，是否需要二次检测﹑是否允许提高药物治疗剂量，均需在方案设计时仔细考虑。
CR是评估治疗反应的主要指标，可用于单臂研究并作为加速（或常规）批准的临床研究主要终点。FDA关于CR的定义包括：1）骨髓原始细胞<5%；2）中性粒细胞（ANC）>1×109/L；3）血小板>100×109/L；4）外周血未见白血病细胞；5）无髓外浸润依据。FDA要求临床方案中，必须规定骨髓和外周血检查的最长时间窗，而骨髓检查的时间将被判定为获得CR的时间。
本文9个新药中有4个（enasidenib﹑ivosidenib﹑venetoclax[8]和gilteritinib）是基于CR数据获批，且均为单臂研究。CR作为主要终点，可快速评估药物的治疗活性，而持久的CR体现临床获益。但是，由于缺乏对照组，小样本单臂研究提供的CR可靠性欠佳，在后续验证性随机对照研究中可能会有不同的结果，这也是基于单臂研究加速批准存在的潜在风险。
2.2 对试验人群的定义 相比初诊AML，临床研究中对“复发难治”和“不能耐受常规化疗”的定义存在差异。“复发或难治”指疗效丢失或未达到目标疗效（如CR或CRh），在研究方案设计时，需要明确：1. 常规化疗（如，7+3方案）几个疗程后的结果可作为判断依据，化疗结束后多久进行检测？2.非强化化疗（如，阿扎胞苷或小剂量阿糖胞苷）应规定最少暴露时间，治疗多久后才可进行疗效评估？3.如何确定是几线治疗失败：FDA定义的“一线”可包括数个治疗周期，而一线治疗的终点是CR患者复发、或在预设阶段未达到治疗反应（难治）。例如，诱导巩固后患者获得CR，在接受移植后发生复发，将被判断为一线失败；或者，诱导2个疗程后未获得CR/CRi，可认为一线失败。
定义“不能耐受常规化疗”的人群在临床研究的设计中至关重要。Glasdegib﹑ivosidenib（一线）﹑venetoclax的临床研究中，≥75岁被统一默认为对常规化疗不耐受，这种以单一年龄因素作为判断是否耐受常规化疗的方式有待观察。FDA接受、但不要求把75岁作为是否可以接受强化疗的上限年龄。另外，“不耐受”中包括由合并症导致的化疗不耐受，这些合并症如活动性肝炎﹑抗生素耐药的活动性感染﹑需透析治疗的年龄>60岁的肾功能异常等，对这些指标的判断具有一定的主观性，缺乏统一标准。
值得一提的是，AML是一种全年龄段疾病，可见于儿童﹑成人和老年人群。但上述9种新药全部通过孤儿药通道获批，缺少对儿童AML患者的研究承诺，使AML患儿无法同时获益。
2.3 对照组的选择 对照组的选择需要综合考虑科学合理性和操作可行性，并遵循药物评审部门的基本要求。对缺乏标准治疗方案（如复发难治AML）人群，可在单臂研究中评估新药的疗效和安全性，有望获得快速批准。但由于缺乏对照组，单臂研究结论的可靠性不如随机对照研究，因此需要进行具体分析。例如，FDA对enasidenib﹑ivosidenib和gilteritinib的临床审评报告中均提到了减少输血的短期作用﹑CR率及其持续时间，对不以“治愈”为目的的患者来说，这些新药具有明确的临床获益。
单臂研究可支持常规批准（enasidenib﹑ivosidenib和gilteritinib）或附条件批准（venetoclax）。前者说明在某一特定人群中有已证明的治疗获益，后者通常需要确证性研究支持。在确证性随机对照研究中，对照组的选择应考虑：1.有标准治疗方案，如初诊AML患者，选择7+3方案作为对照组（midostaurin，CPX-351，gemtuzumab ozogamicin）；2. 无标准治疗方案，应与监管部门进行沟通，选择可接受的被广泛使用的治疗方案，如glasdegib研究针对不能耐受常规化疗的AML患者，选择低剂量阿糖胞苷作为对照组；enasidenib的三期研究（IDHENTIFY研究，NCT02577406）针对难治复发老年AML患者，由研究者从四种方案中任选其一（低﹑中剂量阿糖胞苷，阿扎胞苷，最佳支持治疗）作为对照组。
3 对我国AML新药研发的思考
至2020年12月底，上述9种AML新药中仅一款新药（venetoclax）在我国获批。尽管我国与西方在AML的发病机制﹑诊断和治疗等方面无明显差异，但仍存在一些区别值得注意。
我国报道的初诊AML的患者较为年轻。美国AML初诊的中位年龄67岁，而我国中位年龄仅为40岁(3, 11, 12)。因此，我国AML患者的年龄构成与西方存在明显差异，>60岁的老年患者占比较小（5-15%）。两项独立的单中心研究，一项报告1432例初诊AML患者，60-69岁/70-79岁/80-89岁的老年患者分别占10.5%/4.1%/0.56%(12)；另一项报道822例初诊AML患者，>60岁的患者仅占5%(3)。从上述比对中可发现我国AML患者更为年轻，提示有更多患者可接受传统化疗，这对于针对“不能耐受传统化疗”的人群开发的新药（如glasdegib，venetoclax）将产生很大影响，>75岁（默认为不能耐受化疗）和其他不能耐受常规化疗的人群将会大幅减少，从而导致入组困难并且在上市后的临床应用也会非常局限。
另一方面，由于我国缺乏国家层面的流行病学数据，AML患者的基本数据常来自单中心报道（血液专科医院或综合性大医院的血液科），一定程度上仅反应了在这一级别科室就诊患者的基本情况。
我国应鼓励尽早加入新药的全球研发计划中。特别是基于随机对照研究获批的新药，如未加入此研究，当研究结束后再计划通过桥接研究引入国内，在桥接研究的设计上将存在诸多挑战。
以midostaurin为例(6)，OS作为主要终点对比midostaurin vs. 安慰剂（均联合常规化疗），717例患者中位随访59个月，中位OS分别为74.7个月和25.6个月（HR，0.78；P=0.009），CR率为59%vs. 54%（P=0.15）。如桥接研究的主要终点是OS，研究则仍需要对照组，样本量较大和较长的随访时间；如果以CR作为终点，5%的绝对差值很难真实反应midostaurin的临床价值（即，对生存的改善）。
4 结语
在沉寂近20年后，AML领域的新药开发步入快车道。自2017年开始FDA连续批准数个新药，为AML患者的个体化治疗提供可能。在AML新药研发中，对某一特定患者人群显示的治疗获益是支持FDA审批的关键考量因素。然而，由于AML的高度异质性，在临床研究设计、特定人群定义﹑主要终点选择﹑研究方案的执行等方面，都需仔细考虑，并保持和监管部门的密切沟通。
