脑胶质瘤起源于脑胶质细胞，是最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内肿瘤的 60%～70%。我国脑胶质瘤的年发病率为5/10万～8/10万，５年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
2021年第五版世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级。1-2级的低级别胶质瘤（LGG；如毛细胞性星形细胞瘤、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤）有望通过手术切除，达到长期生存甚至临床治愈；3-4级的高级别胶质瘤（HGG；如间变星形细胞瘤、间变少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤）预后较差，尤其是胶质母细胞瘤（GBM），在所有胶质瘤中约占50%，恶性程度高、复发率高，其中位生存期仅为14～16个月，是难治且凶险的恶性肿瘤。
图1. 图源：摄图网
为何会患脑胶质瘤？其实其发病机制尚不明确，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。本文将带你全面了解脑胶质瘤的临床表现、影像学诊断和治疗方法。
脑胶质瘤善于“伪装”，了解这3大类症状，记住这些特点
脑胶质瘤通常慢性起病，早期症状缺乏特异性。临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍、癫痫发作三大类。
1. 颅内压增高
头痛：这是最常见的症状之一，通常在清晨最为剧烈，可在熟睡时被痛醒，不过起床后活动便会逐渐缓解并消失。头痛可能随着肿瘤的增大而加剧，甚至变为持续性头痛。
呕吐：由于颅内压增高刺激呕吐中枢，导致呕吐，通常发生在清晨空腹时，呈喷射状。一般不会同时出现腹胀、腹泻等胃肠道症状，且呕吐后头痛可能会有所减轻。
视力障碍：如视力下降、视物模糊、复视等，可能由于颅内压增高导致视神经受压或视盘水肿所致。
2. 神经功能和认知功能障碍
肢体活动和感觉障碍：如果肿瘤累及运动或感觉区，可能导致对侧肢体的活动或感觉障碍。
语言功能障碍：累及语言区（如Broca区、Wernicke区）可引起运动性或感觉性语言障碍。
认知功能障碍：包括记忆力减退、注意力不集中、执行能力下降等，尤其在肿瘤位于额叶或颞叶时更为明显。
精神症状：如情绪改变、人格改变、易怒、抑郁等。
3. 癫痫发作
癫痫是脑胶质瘤的常见症状之一，约65%~90%的低级别胶质瘤和40%~64%的高级别胶质瘤患者伴有癫痫发作。癫痫发作的形式多样，与肿瘤所在部位有关，如额叶肿瘤常表现为全身大发作，颞叶肿瘤则可能表现为精神性发作（如幻嗅、幻听）等。
脑胶质瘤易与其他疾病相混淆，影像学上如何鉴别诊断？
影像学检查可以相对清晰、精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变的形态学特征，如部位、大小、周边水肿状况、病变区域内组织的均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等（表1）。目前影像学诊断主要包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）。
CT检查示，脑胶质瘤病变组织与正常脑组织密度不同，特征性密度表现如钙化、出血、囊性变等，病变累及的部位会出现水肿状况及占位效应等。
MRI检查示，脑胶质瘤边界不清，表现为长 T1、长 T2 信号影，信号可不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。
不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异，目前广泛使用的示踪剂为氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-MET）。
表1. 脑胶质瘤的影像学诊断要点
图源：医会宝编辑部；参考文献[1]
需要注意的是，由于大多数脑胶质瘤呈浸润性生长，边界不清，临床及影像学表现可能不典型，造成了疾病诊断存在一定困难。脑胶质瘤需与以下疾病鉴别：
1. 颅内转移性病变
颅内转移性病变以多发病变较为常见，多位于大脑皮质下，其大小不等、水肿程度不一、表现多样且多数为环状或结节样强化影。颅内转移性病变的18F-FDG 代谢活性可低于或高于脑灰质，也可接近脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需与HGG鉴别，影像学上可以根据病变大小累及部位、增强表现，并结合病史、年龄及其他相关辅助检查结果综合鉴别。
2. 颅内感染性病变
颅内感染性病变，特别是脑脓肿，需与HGG鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节，而HGG多呈“菜花”样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分HGG 的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般是低代谢。
3. 颅内脱髓鞘病变
与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变，增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查病变缩小明显，易复发。实验室检查有助于鉴别诊断。
图2. 图源：摄图网
4. 淋巴瘤
对于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的 MRI信号多较均匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。18F-FDG 代谢活性一般较 HGG 高且代谢分布较均匀。
5. 其他神经上皮来源肿瘤
包括中枢神经细胞瘤等，可以根据肿瘤的发生部位、MRI增强表现进行初步鉴别诊断。
脑胶质瘤如何治疗？
1. 手术治疗：目前最主要的治疗方式，也是LGG 实现临床痊愈的基本治疗手段。目前临床上的手术切除主要有以下几种：
①微手术治疗：显微手术，即在光学显微镜下进行病灶切除手术。此项操作对操作者的要求较高，手术部位的操作在显微镜下进行使视野变得更加清晰，相对于传统开颅手术而言，准确度更高，可在较大程度上减少手术的出血和操作者失误等对脑组织的损害。
②术中唤醒与皮质电刺激：术中唤醒与皮质电刺激是指通过严格的手术麻醉控制技术，使患者在手术中保持意识的清醒，利用神经电生理检测仪进行脑功能区定位从而确定手术范围，可有效保护患者大脑功能区，减少术后并发症。
2. 放疗：多采用全脑放疗方式，根据国内调查统计数据可发现采用手术和放疗的综合疗法，患者的存活时间明显多于采用单纯手术治疗方式，表明放疗可明显延长患者的存活时间。放疗剂量和次数，根据患者胶质瘤的类型和分期采取相应改变。例如对LGG采用的标准治疗方案为总剂量50.4~50.0Gy，每次采用 1.8Gy的剂量。
3. 化疗：甲基苄肼+罗氮芥+长春新碱（PCV）和替莫唑胺两种治疗方式可以对肿瘤的控制起一定作用，在国内外得到广泛应用。替莫唑胺是治疗GBM的普遍治疗方式，较 PCV副作用更小，可提高2年无进展生存率和2年生存率。
4. 靶向治疗：主要包括针对IDH-1、EGFR、VEGF、Notch信号通路、miRNA及胶质瘤干细胞（GSCs）等分子的治疗。通过抑制这些关键分子或信号通路，可阻断肿瘤的生长、增殖和侵袭。
5. 免疫治疗：通过激活或增强患者自身的免疫系统来对抗肿瘤，包括疫苗、免疫检查点抑制剂、调节免疫微环境和CAR-T细胞治疗等。
图3. 图源：摄图网
6. 电场治疗：电场治疗与替莫唑胺联合可用于新诊断GBM及作为单一疗法用于复发 GBM 的治疗。肿瘤电场治疗的原理是通过中频低场强的交变电场持续影响肿瘤细胞内极性分子的排列，从而干扰肿瘤细胞有丝分裂，发挥抗肿瘤作用。用于脑胶质瘤治疗的电场治疗系统是一种无创便携式设备，通过贴敷于头皮的贴片发挥作用，目前研究显示电场治疗安全且有效，推荐用于新诊断 GBM（1级证据）和复发高级别胶质瘤的治疗（2级证据）。
参考文献：
[1]国家卫生健康委员会医政医管局，中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会，脑胶质瘤诊疗指南（2022版）.中华神经外科杂志，2022，38（08） ：757-777.
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