一直以来，胰腺癌被冠以可怕的名称——“癌中之王”。它起病隐匿，早期缺乏典型的临床症状，患者明确诊断时多已表现为局部进展或出现远处转移，5年生存率不足10%。
目前，胰腺癌的治疗采用多学科综合诊治（MDT）模式，根据患者的身体状况、肿瘤可切除性及临床症状来科学、合理地制定治疗策略。
主要治疗方式包括手术治疗、放疗、药物治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等）、介入治疗和支持治疗等。
图1. 来源：摄图网
在患者首诊时，需完善影像学检查，明确疾病分期和局部病灶的可切除性。根据肿瘤是否有远处转移、腹腔大血管（肠系膜上静脉或门静脉是否受侵；腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否受侵）情况将肿瘤分为可切除、交界可切除和不可切除[1]。
手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式，但首诊患者中仅15％～20％为可切除胰腺癌，20％～30％为交界可切除胰腺癌，50％以上为不可切除胰腺癌[2]。
目前，对于具有危险因素的可切除胰腺癌和交界可切除胰腺癌患者均推荐先进行新辅助治疗后再评估手术指征。
新辅助治疗具有以下优势：
(1) 缩减肿瘤体积、使肿瘤降期；
(2) 间接判断肿瘤生物学行为，筛选难以从手术治疗获益的患者，以避免不必要的切除术；
(3) 控制微小肿瘤转移；
(4) 增加手术切除率，改善远期预后[3]。
围术期是指围绕手术的全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复。因此，围术期的“全程管理”尤为重要，包含术前、术中及术后的一段时间。
外科手术的原则[1]包括：（1）无瘤原则；（2）标准切除范围；（3）安全切缘；（4）淋巴结清扫。目前对于是否进行扩大淋巴结清扫仍有争议，需临床医生根据患者个体情况具体评估。
总之，充分的术前准备、个体化的术后管理对于减少围术期并发症，提高患者生活质量，术后尽早开展辅助治疗至关重要。本文将对胰腺癌患者围术期若干热点问题，包括营养支持管理、术前减黄、术后并发症的预防与处理策略等展开详细论述，以期提高临床对胰腺癌的认知。
营养支持管理
研究提示，胰腺癌患者进行围术期营养支持有助于减少术后并发症，并改善远期预后[3]。
术前营养不良因素
由于胰腺癌早期症状隐匿，患者伴随持续性营养消耗，约85%的患者在就诊时出现体重减轻[4]，近80%患者发生肿瘤相关性营养不良[5]。
原因包括：①摄入不足。近50%的可切除胰腺癌患者每日摄入能量低于需要量的75%。
②吸收障碍。胰腺癌患者发生恶液质时会出现显著的骨骼肌减少，研究发现早期的组织消耗与胰腺外分泌功能不全（PEI）有关。PEI导致营养物质吸收障碍时可伴随腹泻、脂肪泻等症状。
③消耗增加与代谢紊乱。胰腺癌患者的静息能量消耗（REE）较高，但REE与摄食之间的反馈机制不全，热量摄入不足，出现能量负平衡。此外，对于行新辅助治疗以获得根治性切除可能的胰腺癌患者，术前应注意化疗药物不良反应导致的营养恶化风险[6]。
营养筛查和营养评估
患者入院后如何进行营养管理，美国肠外肠内营养学会建议：全程化的营养管理应包括营养筛查、营养评估、营养干预及营养监测。
通过量化的工具可以判断营养风险，常用的营养筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002），营养不良通用筛查工具（MUST），微型营养评估简表（MNA-SF）等（表1）。
表1. 成人营养筛查工具
图源：参考文献[6]
术前营养治疗
国际胰腺外科研究组推荐的术前营养治疗指征包括：
①6个月内体重丢失>15%；
②体质指数 <18. 5kg/m2；
③ SGA 为 C 级或 NRS2002>5 分；
④血清白蛋白 <30g/L 且肝肾功能正常。
规范化的营养治疗应遵循膳食指导、口服营养补充、全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）的阶梯递升式原则。
图2. 术前营养管理流程；图源：参考文献[6]
术前减黄
胰腺癌所致梗阻性黄疸是术后并发症发生率升高的危险因素。通过胆道引流进行术前减黄可改善肝功能、减少术后并发症，但在患者长期生存率方面并无明显获益，且术前减黄也可能会增加感染风险。
因此，术前减黄并非常规要求，减黄与否及减黄术式应根据患者临床需求而个体化制定。
对于血胆红素>300 μmol/L，合并基础疾病、术前需纠正及改善患者一般状况，合并胆管炎，拟行新辅助治疗的患者，建议术前减黄。
如拟行新辅助治疗，建议行胆道支架置入；若仅为改善肝功能，短期内行手术切除者，则推荐行经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD）或内镜鼻胆管引流术（ENBD）[3]。
术后并发症
胰腺术后的常见并发症包括胰瘘、出血、胃排空延迟、胆瘘、乳糜瘘及腹腔感染等。
图3. 来源：摄图网
胰瘘
胰瘘是术后发生率最高的并发症。根据中国胰腺数据中心2022年发布的数据，胰腺癌术后胰瘘的发生率为58.0%，B、C级胰瘘发生率为28%[7]。
胰瘘也是引起术后出血、感染等并发症，导致术后不良预后的主要原因。目前胰腺吻合方式主要分为胰腺空肠吻合和胰腺胃吻合两种，主流为胰腺空肠吻合，具体包括端端吻合和端侧吻合，后续学者提出的多个吻合方式均以此为基础进行改良，显著降低了胰瘘发生率[1]。
此外，胰腺切除术后应常规留置腹腔引流管， 但拔除时机目前尚无可量化的统一标准。建议对于根据术后腹腔引流液性状、引流量、淀粉酶水平、影像学检查等评估胰瘘低风险且感染风险小的患者，可早期拔除腹腔引流管，以利于患者加速术后康复；否则，应留置腹腔引流管。对于引流不畅的包裹性积液，可通过超声或CT引导下穿刺置管建立通畅引流[3]。
术后出血
术后早期出血：发生于术后24h之内，主要原因为术中未彻底止血、术中低血压所致止血成功假象、结扎线或电凝痂脱落。
预防术后早期出血具有重要意义，其依赖于术中精细操作，包括血管结扎可靠、能量平台（如超声刀、 电刀）止血确切。根据出血量及出血速度，可分别采取保守治疗或再次手术探查止血。
迟发性出血：发生于术后24h之后的出血，其多由胰瘘继发感染损伤血管或动脉骨骼化等原因形成假性动脉瘤后破裂所致。迟发性出血的治疗包括血管介入或开腹探查。血管造影根据出血部位可选择栓塞及覆膜支架植入术[3]。
参考文献：
[1]邹思奕，沈柏用．重视胰腺癌的全周期管理[J]．中华外科杂志，2023，61（7）：55０-55５．
[2]Liu W K, Tang B J, Wang F, et al. Predicting early recur-rence for resected pancreatic ductal adenocarcinoma: a multicenter retrospective study in China [J]. Am J Cancer Res .2021，11(6):3055-3069
[3]刘伟康,陈依然,杨尹默. 胰腺癌围术期热点问题与管理策略[J]. 协和医学杂志,2024,15(4):740-746.
[4]HENDIFAR A E,PETZEL M O B, ZIMMERS T A, et al. Pancreas cancer-associated weight loss[Jl. 0ncologist, 2019, 24(5):691-701.
[5]LI C L, GU X Y, OlAN L, et al. Multivariate analysis of prognosisin patients with pancreatic cancer[J]. J Nutr Oncol, 2019, 4(2):91-102.
[6]郑 鑫,孙 备. 胰腺癌围手术期营养治疗的策略[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2023, 10(6): 706-711.
[7]WenmingW,YiM,YinmoY,et al. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020)[J]. J Pancreatol,2022,5(1):1-9.
