骨痛、肾损伤......也可能是血液系统出现了异常，这「十大预警信号」需早期识别！

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是除白血病以外最常见的血液系统恶性肿瘤。由于血液流经全身，使得MM的症状多样，累及多个系统，且缺乏特异性，导致临床诊断困难。

临床统计发现，60%-70%的患者因“骨痛或骨折”误诊为骨质疏松、痛风、风湿性疾病，首诊于骨科、疼痛科或风湿科，约30%的患者因“蛋白尿或肾功能不全”首诊于肾内科，约10%的患者因“反复感染”首诊于感染科、呼吸内科，少部分患者因“心功能不全、心律失常”首诊于心血管内科，只有部分表现为“贫血或出血”的患者首诊于血液科。正是因为多发性骨髓瘤的复杂性，早期识别尤为重要。

来源：摄图网

MM多发于老年，目前仍无法治愈。常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。

1. 骨骼系统的早期预警信号

（1）骨痛与病理性骨折

骨痛是MM 最常见的早期症状之一，尤其是胸骨和肋骨的疼痛。疼痛起初可能呈轻度且暂时性，患者可能仅感到轻微不适或钝痛。然而，随着病情的进展，疼痛可能逐渐加剧，变得持续而剧烈，严重影响患者的日常生活。

肿瘤细胞对骨质的破坏是导致疼痛的主要原因，同时这种破坏还会导致病理性骨折。病理性骨折是指在没有明显外伤的情况下，骨骼因疾病而发生的骨折。在MM患者中，这种骨折可发生于身体的任何部位，但多见于脊柱、肋骨和骨盆。

值得注意的是，部分患者早期可能无明显骨痛症状，但通过影像学检查，如X线、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等，可发现骨骼的异常变化，如骨质破坏、骨密度降低等。

（2）骨骼肿物与变形

MM还可导致骨骼肿物的形成，这是由于肿瘤细胞从骨髓向外浸润，累及骨皮质、骨膜和邻近组织，形成可触及的肿块。这些肿块的大小和形状不一，常见于肋骨、锁骨、颅骨等部位。骨质被破坏可导致骨骼变形，如脊柱弯曲、胸廓塌陷等，进一步影响患者的生活质量。

（3）骨质疏松与溶骨性病变

MM患者在早期进行影像学检查时，可发现与年龄不相符的骨密度降低，即骨质疏松。这是由于骨髓中肿瘤细胞的恶性增殖排挤了正常的造血组织，导致骨质丢失加速。骨质疏松使骨骼变得脆弱易碎，增加了骨折发生的风险。

此外，部分患者还会出现溶骨性病变，即骨骼被肿瘤细胞溶解破坏，形成“虫蚀样”或“穿凿样”的骨质缺损。这些病变不仅影响骨骼的强度和稳定性，还可导致骨骼中的钙离子被大量释放到血液中，引起高钙血症等严重并发症，进一步导致肾功能损害、心律失常等可能危及生命的后果。

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2. 血液系统的警示信号

（1）贫血

贫血是MM另一个常见的早期症状。由于骨髓中肿瘤细胞的恶性增殖影响了正常的造血组织，导致红细胞的生成减少，血红蛋白水平下降。患者常表现为乏力、面色苍白、头晕、心悸等症状。随着病情的进展，贫血症状可能逐渐加重，甚至需要输血治疗。

（2）出血倾向

虽然出血症状在MM早期较少见，但在疾病进展过程中可能出现。由于肿瘤细胞对骨髓的浸润，血小板生成减少或功能异常，同时异常免疫球蛋白会干扰凝血系统的功能，患者可出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等症状，严重者可出现内脏出血或颅内出血，危及生命。

（3）高黏滞综合征

MM患者血液中异常免疫球蛋白增多，可导致血液黏稠度增加，引起高黏滞综合征。高黏滞综合征可表现为头晕头痛、视力障碍、手足麻木等症状，严重者可出现血栓或器官功能损害。

3. 全身性的反应及其他系统症状

（1）肾脏损害

MM患者在早期常出现肾脏损害的症状，这与异常免疫球蛋白的大量生成密切相关。异常免疫球蛋白在肾小管内沉积可造成肾小管阻塞，进而导致蛋白尿和身体水肿。

此外，患者常伴有高钙血症和高尿酸血症，这些代谢异常进一步加重了肾脏负担，临床表现包括尿量减少、血尿、血清肌酐升高等。若未及时干预，病情可迅速恶化，最终导致肾功能衰竭。

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（2）神经系统症状

部分MM患者在早期可出现神经系统症状，这主要是肿瘤细胞对神经系统的浸润或压迫所致。患者可出现肢体麻木、疼痛、无力等症状，严重者可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷等症状。此外，MM还可引起复视、失明和视力丧失等眼部症状。

（3）免疫力下降

MM患者免疫系统处于功能受损状态，容易被细菌、病毒等病原微生物感染，尤其是呼吸系统感染、泌尿系统感染和败血症。此外，患者还可出现带状疱疹、水痘等病毒感染症状，加重患者的病情，影响治疗效果和预后。

（4）全身症状

除了上述特定系统的症状外，MM患者还会出现一些全身症状，如发热、乏力、体重下降、食欲减退等。这些症状不具有特异性，但可能是疾病进展的信号。如果出现这些症状，也需留意，及时进行全面检查以排除MM。

对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目（见表1）。其中，免疫固定电泳和游离轻链检测是快速分离和鉴定异常免疫蛋白的直观方法，具有方便、快捷、敏感、准确等优点，作为非侵入性检查，是MM筛查的“侦察兵”。

表1. 多发性骨髓瘤的检测项目

图源：医会宝编辑部；参考文献[1]

活动性MM诊断标准：骨髓单克隆浆细胞比例≥10% 和/或组织活检证明为浆细胞瘤，且有SLiM CRAB特征之一。

鉴别诊断：MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、华氏巨球蛋白血症（WM）、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征等。

此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是单克隆免疫球蛋白或其片段直接或间接作用造成肾脏损害，不符合MM的诊断标准，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明肾脏损害与M蛋白或其片段相关。

1. 新诊断MM的治疗：

（1）对于适合移植的新诊断患者：在移植前需接受诱导治疗，推荐选择以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案，如因肾功能损害限制了来那度胺的应用，可采用泊马度胺、沙利度胺来替代来那度胺。

诱导后进行早期自体造血干细胞移植（ASCT），尤其对于中高危患者。即使患者一线暂未选择ASCT，也建议在诱导治疗后先行干细胞采集冻存，以备复发后晚期移植所需。

（2）对于不适合ASCT的患者：如诱导方案有效，建议继续使用有效方案 8~12个疗程至最大疗效后进入维持治疗，或原方案持续治疗。维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，可联合方案进行维持治疗 2 年或以上。

2. 复发MM的治疗：

（1）首次复发：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存期。尽可能选用疗效较高的联合治疗方案再次获得 PR 及以上疗效，有冻存自体干细胞者可行挽救性ASCT。

（2）多线复发：以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。

（3）侵袭/症状性复发与生化复发：侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次；如出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月内增加1倍）时，应开始治疗。

（4）复发后再诱导治疗：应根据来那度胺或硼替佐米的耐药性选择合适的联合化疗方案。对伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。再诱导治疗后，如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用。