林宝宝
[初诊]疹出三天,尚未退净。神疲,脉数而弱。但欲寐，下利。舌色甚白。此殆多服寒凉药所致,有危险。
葛根6克 杏仁9克 云苓12克
生炙草各1.5克麻黄2.1克 象贝9克
黑附块9克 生石膏 18 克(打,先煎)
淡芩4.5克 干姜3克
[二诊]神气较清醒,抚之知哭吵。咳较畅,痢较瘥。可望有生路,今鼻煽,多水泡声。
麻黄1.8克(连根节用) 象贝9克
炒白术6克 炙草3克
生石膏 18 克(打) 北沙参9克
炒扁衣9克 桔梗4.5克 海浮石9克
黑附块6克
[按]从原文可知,患儿初有麻疹表证,而前医用药寒凉过度，致宣透不足,疹出不畅,“疹出3天,尚未退净”。“神疲,脉弱,欲寐,下利,舌色甚白”皆为少阴之象,而“脉数”则显示其麻疹尚有内郁而未完全透发者,依此推之此孩或可有心烦、口渴之感。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有云:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也。”故陆氏云“有危然”。初诊方用四逆汤以温阳救逆,防止危象出现;麻杏石甘汤宣发透疹;葛根芩连汤去黄连止利,去黄连者畏其寒凉;另加象贝母、茯苓化痰益阴行气,以调畅阴阳之气。
二诊时经过前方1剂,神气转清醒,说明阳气已回。咳、利、鼻翼煽动显示肺气之宣发肃降亦未竟全功,气道之中痰液较盛，兼中焦阳气尚有不足,故用麻黄、石膏宣畅肺气;桔梗、象贝母、海浮石之属化痰止咳;炒白术、炒扁豆衣、黑附子、炙甘草诸药温中止利。
上述两方药味虽不多,却切中病机。陆氏辨证思路清晰,擅长使用伤寒经方并加以化裁,处方直指要害,三剂病愈收桴鼓之效，将一个有可能出现阴阳离决危象的患儿全力挽回。
近代伤寒名家祝味菊在《伤寒质难·少阴上篇第十五》中说:“少阴伤寒,抵抗不足也。形气虚弱之人,在太阳开始抵抗之时，即有不足之征,此太阳、少阴合病也。具太阳证,准用太阳药，见不足,即当用加入温壮之品,仲景之麻附细辛汤,乃其一例也。”这段文字对于我们理解陆渊雷先生本案以温宣为主的用药精神有很好的参考意义。
董宝宝
初诊痧子后,身热弥月不退。下利日四五行。面色㿠白,神气委顿,大有危险。
黑附块6克白术6克(生用)生炙草各2.1克干姜3克
案注:痧子,即麻疹,江浙一带将麻疹称为痧子。
[按]此案婴儿出麻疹后,发热一个月尚未退去,阳气在抵抗病邪过程中被大量耗散,麻疹之邪直接内陷于少阴,近代名医祝味菊在《伤寒质难·少阴上篇第十五》中有“少阴伤寒抵抗不足，其故有二。素秉虚弱,一也;伤于药物,二也。人体素质之弱,或因先天不足,或因后天失调,或困于痼疾,或伤于新病,元气既怯,使人抵抗不足,久服寒凉,滥与攻下,发汗太多,生冷无节,元气既伤,亦能使人抵抗不足。”
此例即属于“伤于新病,元气既怯,使人抵抗不足”的少阴伤寒抵抗不足。前一例林氏小儿则属于“久服寒凉,滥与攻下…·元气既伤,亦能使人抵抗不足”的太阳、少阴合病。
此例少阴伤寒之征明显,“下利日四五行”乃中阳被伤,“面色㿠白,神气委顿",亦阳气不足乃至神气不足之明证,故陆氏曰:“大有危险。”阳气虚衰、神气不足既已明确,法当全力回阳救逆,故用四逆汤为主,另加生白术、生甘草健脾益气止利。此方虽仅5味药却能拨动枢机,效果明显。
仝夫人
初诊九月十日
向苦头痛,遇风则发。又苦胸满,食不化。舌质薄而色淡。脉亦细,仍是寒湿。近日睡眠不足,因常心悸。
茅白术各6克(炒) 干姜3克
煅牡蛎 24 克(打) 白芷3克
厚朴4.5克 黑附块6克 采芸曲9克(包)
川芎3克 陈皮6克
云苓神各9克(朱拌) 炙草3克
[案评]病者貌丰盛而质亏,忌表药。或表药在所必用,亦须以姜附等调剂之。否则困惫不堪,亦异事也,参阅本期答问栏答某君问。(谢诵穆原文)
[按]该患者头痛遇风则发,且胸满,食入不化,舌淡,脉细,此为脾肾阳虚,寒湿内生的病证。陆氏临床以四逆汤为主方,甘草、干姜、附子相合乃是甘辛大热之剂,能很好的恢复体内的阳气;加用苍术、白术温脾阳助运化;川芎、白芷止头痛;厚朴、神曲、陈皮、茯苓等药化痰健脾,顾护中焦气血生化之源;最后稍加煅牡蛎、茯神安心神,以疗心悸不寐的兼症。全方以温脾肾之阳为主,同时也兼顾头痛、心悸、睡眠不足、消化不良等兼症,用药不多而面面俱到,值得学习。
苏某,年39岁
[初诊]病喘咳十年,本来秋发春瘥,去年霍乱、伤寒后,终年不瘥。剧咳,气不足息,脉数弱,舌色平,能食,但人瘦。
黑附子9克干姜4.5克 炙甘草2.4克
人参须6克(煎冲) 云茯苓9克
杏仁9克 炙紫菀9克 山茱萸肉4.5克
五味子2.4克仙鹤草12克炒苏子12 克(包)
[二诊]喘促稍减,咳亦减,脉稍起,舌仍虚,总之心脏稍好转,属慢性支气管炎,无除根之法也。
黑附子6克干姜4.5克 炙甘草3克
蛤蚧尾1对(另煎冲) 人参须6克(另煎冲)
白术9克 桂枝4.5克 仙鹤草 12 克
杏仁9克 没食子4.5克
[按]此例咳嗽气喘,日久阳虚脉弱,本来秋发春瘥,但是历经霍乱、伤寒后正气受到严重损伤,故而咳喘终年不休。“气不足息,脉弱”均为气虚之象;“脉数,人瘦”乃阴亏之征,故此乃元气不足,气阴两亏之证。陆氏以茯苓四逆汤加蛤蚧尾(煎冲)以补元气之不足,兼以益阴,以治病本;另加山茱萸、五味子、仙鹤草之属收敛耗散之气;再加杏仁、炙紫菀、苏子化痰止咳之药,以扶正祛邪。
二诊又添加桂枝、白术与原有甘草、茯苓相合组成苓桂术甘汤温化痰饮。没食子有化痰敛肺作用,《现代实用中药》载:治慢性支气管炎,痰多,咳嗽,咯血,咳血等症。
此例病证可以看出陆氏在运用四逆汤及其变方茯苓四逆汤的心得,而且在辨证论治的基础上,认为患者属于慢性支气管炎,又针对患者具体的兼症用对症的药物,以初步体现出了辨病用药的特点。
小结
四逆汤之文散见于《伤寒论》的太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、霍乱病等多篇,并见于《金匮要略》的“呕吐哕下利病脉证治”中。
原方生附子温经回阳,干姜温中散寒,炙甘草和中益气，合之能回阳救逆,主治三阴伤寒,太阳病误汗亡阳,吐利腹痛，四肢厥逆,脉沉或微细者。陆氏认为“仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜,甚或依证更配以人参”,“四逆汤为强心主剂”,“今之生附子皆用盐渍,饱含水分,一枚约重今秤24克至30 克,大者乃至60克许,则四逆汤每服当用生附子12克至30 克,干姜当至9克。时医但用淡附子、淡干姜,几经浸淡,等于药滓,用量又仅数分,苟遇四逆证,惟有坐以待毙耳。”又谓“干姜与附子俱为纯阳大热之药,俱参使功能亢进。惟附子之效遍于全身,干姜之效限于局部,其主效在温运消化管而兼及于肺。故肺寒、胃寒、肠寒者,用干姜;心脏衰弱,细胞之生活力退减者,用附子”,“仲景于阳虚证,心脏衰弱不甚者,则用炮附子,量亦不大”,“至于镇痛,乃用大量炮熟附子”。陆氏还对四逆汤与西药强心之洋地黄类进行比较,“临床实验,干姜、附子之效,实不亚于毛地黄、樟脑诸剂。初用时,虽不及西药之效速而确,然连续用之,至回阳之后,往往从此遂愈,更无流弊。”
陆氏对四逆汤的应用,不仅限于伤寒诸证,还广泛地用于内科杂病、妇科病与儿科病。如对患有心悸胸闷,纳呆,脉迟细,舌苔淡白,属心脏衰弱者,四逆汤加别直参(朝鲜人参)、白术、茯苓等补气之品,以温阳补气;若心悸易醒,脉细弱而有歇止,舌苔如常,四逆汤合生脉饮及平肝安神之品,以补气养阴安神。
对于中焦脾胃之病,凡脾胃虚寒,腹胀嗳气,消化不良,口腻苔垢,脉微弱,合旋覆代赭汤化裁。若见洞泄肢冷,完谷不化,腹背寒,肠鸣腹痛,脉迟细,则合四君子汤加减,以温补脾肾。
附子能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引阳促血药入血分,以滋养不足之真阳;以白术为佐,为除寒湿之圣药。对于周身风湿疼痛,伴消化不良,脉细苔薄者,陆氏以四逆汤合白术、蕲蛇、全蝎、米仁、羌活、独活等同用。妇人月经不调，量少而色黯红,形寒目眩,腹痛脉迟苔薄,四逆汤合四君、四物出入。陆氏依据具体病证化裁,辨证施治,效如桴鼓。
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