肾脏专区丨平衡晶体与生理盐水在成人糖尿病酮症酸中毒中的临床效果

文摘 2024-12-27 23:27 广东

结论：平衡晶体可能比生理盐水更适合成人DKA的急性治疗。

目前生理盐水（0.9%氯化钠）是最常用于治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）的液体，可导致高氯代谢性酸中毒。平衡晶体是一种用于体积扩张的替代液体，不会引起酸中毒，因此可能比生理盐水更快地缓解DKA。

研究者比较平衡晶体与生理盐水在成人DKA急性治疗中的临床效果。

论文发表在JAMA（2023年影响因子10.5）。

方法：本研究是对2项先前报告的配套试验中患有DKA的成年人进行的亚组分析，这些试验包括急诊室抗乳酸林格氏盐或血浆赖氨酸盐试验（SALT-ED）和等渗溶液和重大不良肾事件试验（SMART）。比较了急诊科（ED）和重症监护室（ICU）患者中平衡晶体与生理盐水的效果。

根据同一集群随机多重交叉方案，平衡晶体（临床医生选择乳酸林格氏溶液或血浆Lyte A溶液）与生理盐水在急诊室和重症监护室的液体给药。

主要终点：美国糖尿病协会标准定义的ED出现和DKA消退之间的时间。次要结局是开始和停止持续胰岛素输注之间的时间。

结果

（表1）平衡晶体组和生理盐水组的基线特征。

在研究人群的172名患者中，中位年龄为29岁，90名为女性，142名患者患有I型糖尿病，中位血红蛋白A1c为10.9%，中位初始血浆碳酸氢盐浓度为11mEq/L，药物剂量不当是DKA最常见的原因。

排除患有DKA ICD-10-CM码的患者的主要原因是不符合DKA的实验室病例定义（65名患者）和从外部医院转移（23名患者）。

根据SALT ED和SMART集群交叉表，94名患者在8个月内被分配到平衡晶体组，78名患者在7个月内分配到生理盐水组。

（表2）在急诊室和重症监护室，等渗晶体类型（平衡晶体与生理盐水）的选择由三唑仑控制。

在急诊室和重症监护室治疗期间，给予的等渗晶体的中位（IQR）体积为4478mL。对指定晶体类型的依从性很高。

按总体积计算，平衡晶体组中85.3%的晶体是平衡晶体，生理盐水组中96.7%的晶体是生理盐水。

按体积计，Ringer lactate solution占本研究中使用的平衡晶体的96.9%，血浆电解质A占另外3.1%。

（表3）与生理盐水组相比，平衡晶体组出现低钾血症（钾<3.0 mmol/L）的患者较少。组间其他临床结果相似。两组中的大多数患者都接受了持续静脉注射胰岛素。

在平衡晶体组和生理盐水组中，住院死亡、30天内发生重大肾脏不良事件和机械通气的患者比例较低。

（图1）在平衡晶体和盐组中，以类似的频率完成了确定DKA分辨率（葡萄糖、碳酸氢盐和阴离子间隙，有或没有pH值）所需的实验室测量。

在ED出现后的前72小时内，完成所有表征DKA分辨率的测量的唯一发作的中位数（IQR）数量在平衡晶体组为7，在生理盐水组为7。ED演示后前72小时的等离子体电解质浓度如图1所示。

与生理盐水组相比，平衡晶体组的患者在开始治疗后，随着时间的推移，氯化物浓度较低，碳酸氢盐浓度较高，如两组之间95%的CI随时间的推移而分离所示。

（图2A）累积发病率分析显示，根据未调整的累积发病率和多变量比例风险模型，平衡晶体组的DKA缓解时间比同一药物组更短。

（图2B）根据未调整的累积发病率和多变量比例风险模型，平衡晶体组胰岛素滴注停药的中位（IQR）时间短于生理盐水组。

根据中值，在DKA消退和停止胰岛素输注的时间内，平衡晶体与绝对减少约4小时和相对减少约20%至30%有关。

讨论：在这项针对患有DKA的ED成年人的2项集群随机临床试验的亚组分析中，与生理盐水相比，用平衡晶体溶液（主要是Ringer lactate solution）治疗与DKA的更快消退和停止胰岛素输注有关。根据中间值，平衡晶体与DKA缓解和胰岛素输注停止的时间绝对减少约4小时和相对减少约20%至30%有关。没有亚组或结果显示生理盐水优于平衡晶体。这些结果表明，对于成人DKA的急性治疗，平衡晶体可能比生理盐水更可取。

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原文搜索：

Self WH, Evans CS, Jenkins CA, Brown RM, Casey JD, Collins SP, Coston TD, Felbinger M, Flemmons LN, Hellervik SM, Lindsell CJ, Liu D, McCoin NS, Niswender KD, Slovis CM, Stollings JL, Wang L, Rice TW, Semler MW; Pragmatic Critical Care Research Group. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2024596. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. PMID: 33196806; PMCID: PMC7670314.

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