Case of the Week：老年女性手抖背后的真相
文摘
科学
2024-07-30 23:30
上海
患者，女性，77岁，因“右上肢不自主抖动2年”于我院门诊就诊。不自主抖动均于持物时出现，紧张时加重。否认嗅觉减退、失眠、快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）。
查体：神清，对答切题。四肢肌力V级，肌张力不高。右上肢姿势性震颤（见视频），头部不自主震颤。
诊断：特发性震颤
特发性震颤（Essential tremor，ET）是一种常见的良性运动障碍性疾病，以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤，震颤频率为 4～12 Hz。发病率随着年龄的增长而增加，一项meta分析（纳入来自13个国家的29篇文章）结果显示全年龄组患病率为0.32%，80岁及以上人群患病率为2.87%，男性的患病率稍高于女性（0.36% vs 0.28%）。
发病机制
ET通常是家族性的，典型的为常染色体显性遗传。ET发生的病理机制尚不完全清楚，但尸检、功能性和结构性神经影像学以及电生理学研究均支持小脑-丘脑-皮质回路是 ET 涉及的主要网络，小脑已被确定为该网络的枢纽。
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图1：原发性震颤病理生理学中的假定通路和手术治疗靶点。1.皮质-脑桥-小脑-丘脑-皮质环路（深蓝色路径），2. Guillain-Mollaret三角，齿状核至红核至下橄榄核至齿状核（通过小脑皮层）（浅蓝色路径）。一些齿状纤维在红核中形成突触，另一些则绕着它走。这两个回路在小脑中相互作用1。注：虚线内放大部分为手术治疗靶点，在后文详细介绍。
诊断标准
2018年，运动障碍协会 (MDS) 工作组更新了ET诊断标准：（1）双上肢动作性震颤的孤立性震颤综合征 （2）病程至少3年（3）伴或不伴有其他身体部位震颤 （4）无其他神经系统体征，如肌张力增高、共济失调或帕金森综合征的表现。临床评估
震颤严重程度可通过多种方法进行评估，如生理学方法包括加速度测量和肌电图 (EMG)，功能性能测试（包括从杯子中溢出的水量和九孔钉板测试）、以及绘制螺旋图的震颤评级。临床实践中较为简单易用的为绘制螺旋图。![]()
图2 一位ET患者绘制的阿基米德螺旋图
鉴别诊断
特发性震颤的姿势和运动要素必须与其他形式的震颤（如静止性震颤）区分开来。在确定特发性震颤的诊断之前，还应排除姿势性和运动性震颤的继发原因:如高氨血症可引起肝性脑病患者的震颤，尿毒症可导致肾功能衰竭患者出现震颤，中枢神经系统兴奋剂、β受体激动剂（包括吸入剂）和一些抗抑郁药等药物也可引起震颤。
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图3 静止性震颤与特发性震颤的区别。左图，患者在休息时出现震颤，当伴有强直和运动迟缓时，这是典型的帕金森病震颤表现。右图是一名特发性震颤患者在手臂不受重力支撑时表现出的姿势性震颤。
治疗
（一）药物治疗
根据美国神经病学学会指南推荐，普萘洛尔，一种非选择性β受体阻滞剂，是首选的抗震颤药物，也是美国食品和药物管理局批准的唯一治疗ET的药物。其他 β 受体阻滞剂，也能有效对抗震颤，但不如普萘洛尔效果显著。该类药物副作用包括支气管收缩、心动过缓、低血压、抑郁、疲劳和胃肠道紊乱。是一种结构与巴比妥类药物相似的抗癫痫药。它的抗震颤作用与普萘洛尔相同。副作用包括镇静、头晕、疲劳、恶心和抑郁，严重时还会出现共济失调和精神错乱。
（二）手术
ET的手术治疗包括脑深部电刺激（DBS）、射频丘脑切开术和MRI引导的聚焦超声丘脑切开术。然而，由于手术禁忌症或对不良反应的担忧，许多患者可能不会寻求手术治疗。如图1虚线中放大部分所示，手术治疗的靶点是腹外侧丘脑的腹中间核（VIM）、未定带（zona incerta）和丘系前辐射(prelemniscal radiation)。 丘系前辐射是齿状丘脑束到VIM核的末端（图1放大部分的深蓝色路径）。未定带是丘脑网状核的腹侧延续，接受丘系前辐射和丘脑束（由豆状袢纤维和豆状束纤维组成）的输入（图1放大部分的红色路径）。
（三）可穿戴设备
Felix NeuroAI腕带是一款刺激桡神经、正中神经和尺神经（使用低于阈值的电流来产生肌肉收缩）并利用人工智能的神经调节设备。该设备记录来自患者手腕的神经信号，并使用人工智能算法从数据中提取相关参数。然后，人工智能触发闭环反馈机制中刺激参数的修改，以优化对每个人震颤的控制。患者需全天佩戴。该疗法的初步临床研究（开放标签、非对照、多中心）已完成，但结果尚未发表（NCT05842434）。
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图3 Felix NeuroAI 腕带提供周围神经刺激并记录加速度计反馈，以对刺激进行闭环调整
总体而言，特发性震颤并不是一种致命疾病，但可能会对患者的日常生活造成显著影响。通过适当的治疗和生活方式调整，许多患者能更好地管理他们的症状。但是，在治疗方面仍存在大量未满足的需求。仍需进行深入研究，以开发更有效的治疗方案。
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本文作者：刘颖博士
复旦大学附属中山医院神经内科
参考文献：
1. Haubenberger D, Hallett M. Essential Tremor. N Engl J Med. 2018 May 10;378(19):1802-1810. doi: 10.1056/NEJMcp1707928. 2. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing. 2006 Jul;35(4):344-9. doi: 10.1093/ageing/afj072. Epub 2006 Apr 26. 3. Okelberry T, Lyons KE, Pahwa R. Updates in essential tremor. Parkinsonism Relat Disord. 2024 May;122:106086. doi: 10.1016/j.parkreldis.2024.106086. Epub 2024 Mar 12.4.Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB Jr, Okun MS, Sullivan KL, Weiner WJ. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Nov 8;77(19):1752-5.编辑：费贝妮
