后循环脑卒中的发病率约20%-25%，其中椎动脉狭窄的发生率约40%，单纯药物治疗预后较差，症状性椎动脉狭窄患者仍需积极血管内治疗。
病例回顾
患者男性，70岁，因“头晕1月余”入院。
现病史：患者2024年5月无明显诱因出现头晕，外院诊断为脑梗死，完善脑血管造影示多发脑血管狭窄，左侧椎动脉V1段及V4段重度狭窄。予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd抗板、瑞舒伐他汀5mg qn调脂。为进一步行血管内成形术入院。
既往史：高血压病史15年，服用苯磺酸氨氯地平；糖尿病15年，服用格列美脲、二甲双胍
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在。双眼球各向活动到位，眼震阴性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，双侧病理征阴性。
图1.头颅MRI示桥脑左前缘、右侧半卵圆中心急性/亚急性梗塞灶
图2.外院DSA示左侧椎动脉开口及V4段重度狭窄
手术过程：全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，置5F动脉鞘。泥鳅导丝配合4F单弯超选至左侧锁骨下动脉，造影见：左侧椎动脉开口重度狭窄，血流速度缓慢，椎动脉V4段PICA发出以近重度狭窄，PICA以远未见明显显影，可见脊髓前动脉向PICA有代偿供血。
视频1.左侧椎动脉（正位）
视频2.左侧椎动脉（侧位）
选至左侧颈总动脉，造影见：左侧颈内动脉未见明显狭窄。左侧后交通动脉开放并供应双侧大脑后动脉，并向基底动脉及椎动脉V4段逆向供血。左侧大脑前动脉及大脑中动脉未见明显狭窄，血流通畅，显影佳。
视频3.左侧颈动脉（正位）
视频4.左侧颈动脉（侧位）
选至右侧颈总动脉，造影见：右侧颈内动脉起始部斑块伴轻度狭窄，颈内动脉C5段中度狭窄。左侧大脑前动脉未见明显狭窄，左侧大脑中动脉M1段轻中度狭窄，血流通畅，显影可。
选至右侧锁骨下动脉，造影见：右侧椎动脉偏细，仅可见PICA显影。
视频5.右侧椎动脉（正位）
患者左侧椎动脉串联狭窄病变，由近及远，决定优先处理左侧椎动脉开口狭窄。交换6F 90cm长鞘，配合单弯超选至左侧锁骨下动脉，做路图使用微导丝通过狭窄病变，使用2*9mm球囊预扩，狭窄较前稍改善，于狭窄处释放4*13mm Bridge支架，再次造影见：左侧椎动脉开口狭窄较前明显改善。
图3.左侧椎动脉开口支架置入术
遂进一步处理左侧椎动脉V4段狭窄病变。使用微导丝通过左侧椎动脉开口支架，并使用球囊带5F 115cm中间导管通过支架送至椎动脉V3段。
视频6.球囊辅助中间导管通过近端支架
根据路图微导丝、微导管通过左侧椎动脉V4段狭窄病变，交换300cm微导丝使用2*15mm球囊缓慢扩张，狭窄较前稍改善，于狭窄病变处释放4.5*22mm EP支架。
视频7.左侧椎动脉V4段支架置入术
再次造影：左侧椎动脉开口及V4段狭窄较前明显改善，无明显残余狭窄，血流速度变快，椎动脉远端、基底动脉及双侧大脑后动脉血流通畅，显影佳。XeperCT未见出血，结束手术。
视频8.左侧椎动脉术后造影（正位）
视频9.左侧椎动脉术后造影（侧位）
术后随访：术后患者头晕较前好转，复查头颅CT无殊，继续予以阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集治疗，随访。
图4.术后头颅CT未见明显异常
后循环串联病变
串联病变是指同一血管床存在2处及2处以上狭窄或闭塞病变，前、后循环均可发生。后循环串联病变常见于椎动脉开口、椎动脉V4段以及基底动脉，约占后循环大血管病变的24-34%。
图5.椎动脉解剖分段
干预的决定应基于以下因素
1. 患者是否有症状。
2. 症状是栓塞性、血液动力学、还是血栓形成。
3. 症状性狭窄患者的狭窄程度应为50%-60%或以上。
4. 无症状狭窄患者中，优势侧椎动脉或者孤立椎动脉的狭窄程度超过70%。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
Maitas O, Bob-Manuel T, Price J, et al. Vertebral Artery Interventions: A Comprehensive Updated Review. Curr Cardiol Rev. 2023;19(1):e170322202296. doi:10.2174/1573403X18666220317093131
作者：张颖影
编辑：张广征
