后交通动脉瘤是一种常见的颅内动脉瘤，约占所有脑动脉瘤的25%，约占颈内动脉（ICA）动脉瘤的50%。由于动眼神经出脑干后（进入海绵窦前）与后交通动脉并行，许多后交通动脉瘤患者有动眼神经麻痹。
病例回顾
患者80岁女性，因“右侧眼睑下垂3周”于2024年7月15日入院。
现病史：患者2024年6月23日晨起洗脸时发现右侧眼睑下垂，部分遮瞳，同时右眼活动受限，2日后症状加重，外院头颅CT、头颅MRI均未见明显异常7月10日就诊老年医学中心，完善颈椎动脉CTA见右侧颈内动脉C7段瘤样突起，考虑动脉瘤。现为进一步治疗收治入院。
既往史：高血压病史20年余，服用培哚普利氨氯地平；否认糖尿病、冠心病等。
神经系统查体：神清，语利，对答切题。右侧眼睑下垂，右眼外展位，右眼上视、下视及内收不能，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左眼各向活动正常，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，双侧病理征阴性，颈软，闭目难立征阴性。
图1.颅内动脉CTA示右侧颈内动脉C7段动脉瘤
图2.右侧动眼神经麻痹
手术过程：局麻后先行脑血管造影，泥鳅导丝配合4F单弯超选至右侧颈内动脉，造影见：右侧颈内动脉未见明显狭窄，右侧后交通动脉开放并供应右侧大脑后动脉，右侧后交通动脉起始部瘤样突起，考虑动脉瘤。右侧大脑前动脉缺如，右侧大脑中动脉未见明显狭窄，血流通畅，显影佳。余脑血管造影未见明显异常。
视频1.右侧颈内动脉正位造影（术前）
视频2.右侧颈内动脉侧位造影（术前）
进一步全麻下行动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。交换6F 90cm长鞘，配合4F单弯超选至右侧颈内动脉，使用6F 115cm中间导管在微导管微导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段，3D及工作角度造影：右侧后交通动脉起始部动脉瘤，大小约5.1*3.7mm，形态不规则。
视频3.3D造影（术前）
在路图下将XT-27支架微导管在微导丝导引下超选至右侧大脑中动脉M1段，然后将塑形后的XT-17微导管在导引导丝引导下超选进入动脉瘤，释放4.5*20mm的EZ支架保护瘤颈，之后填入弹簧圈5枚。
图3.支架辅助弹簧圈栓塞术
再次工作角度及3D造影提示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。XeperCT未见出血，结束手术。
视频4.3D造影（术后）
视频5.右侧颈内动脉正位造影（术后）
视频6.右侧颈动脉侧位造影（术后）
术后随访：术后予以替罗非班静脉维持抗血小板聚集，复查头颅CT无殊，予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集，定期随访。
图4.术后头颅CT
后交通动脉瘤
后交通动脉（PComA）起源于颈内动脉（ICA）后内侧壁，走行指向大脑后动脉（PCA）并与其相接，下外侧是动眼神经。后交通动脉瘤通常起始于颈内动脉-后交通动脉交叉处，大多数向后、下、外三个方位生长。随着瘤体的增大，瘤体对动眼神经产生波动性锤击、甚至直接压迫作用；同时由于瘤体的慢性刺激，激发慢性炎症反应，使瘤体与周围组织产生粘连，随瘤体的波动，对动眼神经产生牵拉，最终导致动眼神经麻痹的发生。
图5.后交通动脉与动眼神经解剖
后交通动脉瘤（PCoAA）通常表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、硬膜下血肿（SDH）或动眼神经麻痹（ONP）。第三动眼神经起源于中脑核，靠近PCA。因此，约1/5的PCoAA患者存在ONP症状，而约4/5的ONP患者存在PCoAA。
动眼神经麻痹可表现为眼睑下垂、瞳孔扩大、瞳孔对光反射减弱或消失，眼球向内、向上、向下活动障碍而出现复视。可分为完全动眼神经麻痹和不完全动眼神经麻痹。
完全动眼神经麻痹表现为：复视，上睑完全下垂，眼外肌麻痹及瞳孔散大，直接、间接对光反射消失。
不完全动眼神经麻痹表现为：提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌和瞳孔括约肌中部分肌肉受累。
目前治疗主要采取动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术，就动眼神经麻痹的恢复而言，两种手术方式有一定差异。有研究表明，约59.7%的患者在接受血管内治疗后，ONP症状有不同程度的缓解，其中术前不完全动眼神经麻痹及症状持续时间<14天是影响预后的独立预测因素。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
后交通动脉瘤压迫是导致动眼神经麻痹常见的病因之一。本例患者为完全性动眼神经麻痹，检查发现右侧后交通动脉瘤，瘤体短期内发生形态变化，压迫动眼神经，这种情况高度提示动脉瘤处于活动期，属于破裂高危动脉瘤。
[1]Wang B, Liu S, Na SJ, et al. Effects of endovascular treatment and prognostic factors for recovery of oculomotor nerve palsy caused by posterior communicating artery aneurysms: a multi-center retrospective analysis. BMC Neurol. 2022;22(1):380.
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作者：张颖影
编辑：张广征
