ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者一直面临着复杂的治疗选择。随着ALK抑制剂的不断涌现，如何为患者制定最佳治疗方案成为了临床医生和研究人员关注的焦点。此外，恩沙替尼在辅助治疗中的III期研究也正在进行中，早期用药的不良反应也同样备受关注。随着ALK阳性NSCLC治疗逐步向慢性病管理转变，恩沙替尼在药物经济学视角下对医疗保健系统和患者个人经济的影响尤为值得探究。
为此，【肿瘤资讯】特别邀请了湖南省肿瘤医院陈跃军教授，为我们深入探讨ALK患者全程治疗管理的实践经验，深入剖析恩沙替尼等ALK抑制剂在临床治疗中的应用情况，并从经济学角度剖析恩沙替尼的优势。
特邀嘉宾：陈跃军教授
陈跃军
湖南省肿瘤医院胸外科
主任医师
中国抗癌协会食管癌专业委员会，常务委员
湖南省抗癌协会食管癌专业委员会，主任委员
湖南省普胸外科学会专业委员会，副主任委员
湖南省肿瘤康复学会委会
湖南省高级职称评审专家库人员
湖南医疗事故鉴定专家库人员
ALK+NSCLC的治疗决策需平衡多种因素
以实现治疗的最优化
01
目前多款ALK抑制剂为ALK阳性NSCLC患者带来了很多药物选择，您在临床工作中为ALK阳性NSCLC患者选用药物时，会考虑哪些影响因素呢？
陈跃军教授：
陈跃军教授：在NSCLC治疗领域，ALK抑制剂的多样化为医生和患者提供了广泛的治疗选择。选择ALK抑制剂时，疗效、安全性和经济性是三大基本原则。目前，已有一代、二代和三代ALK抑制剂可供选择，每一代都有其代表性药物。一代以克唑替尼为代表，二代有阿来替尼和国产的恩沙替尼、伊鲁阿克等，三代以洛拉替尼为代表。尽管二代和三代ALK抑制剂在疗效上被认为优于化疗和一代药物，但目前尚缺乏直接比较二代和三代药物的头对头随机对照研究，因此，选择哪种药物仍需综合考量。
如果优先选择二代ALK抑制剂，那么多个二代TKI中间，临床实践中往往会优先考虑疗效，包括药物对肿瘤的控制能力及对无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的影响。例如，恩沙替尼在晚期一线治疗中，特别是在亚裔无脑转移患者中，展现出显著的疗效，中位PFS达到47.1个月[1]，是目前已知二代TKIs中最长的亚裔数据。此外，还需考虑患者是否能在第一阶段治疗中获得更舒适、更低经济成本的体验，并在疾病进展后仍有有效的治疗手段。
如果优选三代ALK抑制剂，自从CROWN研究公布5年随访结果[2,3]后，3+X治疗策略受到更多关注，特别是对于首诊即伴有脑转移的患者，三代药物因其对脑转移的显著疗效而更受推荐。然而，耐药机制和安全性问题也需被考虑，尤其是三代药物可能面临更为复杂的耐药问题。
在安全性方面，ALK抑制剂可能带来的不良反应包括肌肉疼痛、关节痛、水肿、胃肠道反应、肝功能损害、皮肤反应、血脂增高、外周神经毒性和认知功能障碍等。一代药物克唑替尼的皮疹问题较为明显，恩沙替尼也存在类似问题，但通常属于1~2级，患者大多能够耐受。对于三代药物洛拉替尼，血脂增高和认知障碍是需要特别注意的不良反应。
选择ALK抑制剂时应遵循个体化原则，考虑患者的年龄、肥胖程度、血脂水平和心血管健康状况。对于年轻、无高血脂和心血管问题的患者，三代药物可能是更好的选择；而对于年长、肥胖、高血脂和有心血管问题的患者，二代药物可能更为适宜。
最后，药物的经济性也是一个重要因素。尽管ALK阳性NSCLC被视为“黄金突变”，ALK抑制剂的效果也是“黄金”的，但相应的治疗费用也较为高昂。患者可能需要长期治疗，经济负担成为一个必须考虑的问题。国产药物的出现有助于降低药物成本，为患者提供更多选择。
恩沙替尼辅助治疗III期研究正在进行中，早期用药的不良反应并不会影响患者的生存质量和依从性
02
您参与了恩沙替尼辅助治疗III期研究，并且入组例数排名前列，是否可以简单分享您参与此次III期研究过程中的感受？早期用药的不良反应如何？
陈跃军教授：
陈跃军教授：我所在的科室有幸参加了恩沙替尼的辅助治疗的III期临床研究，目前已经入组了较多病例。根据国际多中心、随机、开放标签的III期临床研究（eXalt3），恩沙替尼的疗效获益及安全性优势得到了验证，使其成为辅助治疗的理想候选药物。在早期治疗中，恩沙替尼同样展现出了潜在的优势。
在不良反应方面，恩沙替尼的早期用药经验显示，患者可能会经历一些不良反应，包括胃肠道反应、肝肾水肿、肌肉疼痛、皮疹以及高脂血症和认知功能障碍等。尽管这些不良反应较为常见，但大多数情况下，它们的严重程度属于1~2级，可以通过适当的处理得到有效控制，不会显著影响患者的生活质量和治疗依从性。
总之，恩沙替尼的研发和应用为国内ALK阳性NSCLC早期患者带来了实实在在的好处，增加了治疗手段的多样性。随着国产药物的上市，药物价格的下降使得更多患者能够负担得起，从而提高了药物的可及性。恩沙替尼以及阿来替尼可能成为中国患者在辅助治疗方面的两大选择。
在药物经济学视角下，恩沙替尼为患者家庭及整个社会带来了积极影响
03
恩沙替尼的应用如何影响ALK阳性NSCLC患者的长期治疗策略，从药物经济学的视角来看，它为医疗保健系统带来了哪些潜在的成本效益？恩沙替尼的疗效与安全性如何转化为对患者和社会经济的正面影响？
陈跃军教授：
陈跃军教授：随着ALK抑制剂的应用，ALK阳性NSCLC患者能够实现慢性病管理，类似于高血压和糖尿病等慢性病，使得这类患者的五年甚至更长时间的生存成为可能，这也对患者家庭和整个社会的经济负担产生了重大影响。
而恩沙替尼在经济方面给患者和社会带来的是正面影响。
对患者来说，恩沙替尼已被纳入医保目录，降价幅度达到70%，极大地提高了药物的可及性，使更多患者能够负担得起，从长远来看，恩沙替尼能够减少因疾病进展所需的特殊治疗和护理成本，减轻了患者的经济负担。
对社会来说，恩沙替尼的经济性为医疗保健系统腾出了更多资源。患者可以在家中或门诊接受治疗，减少了对医院资源的占用，节省了化疗和放疗所需的资源，为国家和医院节省了未来的开支。
作为国内自主研发的ALK抑制剂，恩沙替尼的成功提高了国产药的竞争力，增强了患者对国产药的信心，推动了国内创新药物的研发，具有重要的意义。
总之，恩沙替尼的应用显著改善了患者的治疗效果和生活质量，并且从药物经济学的角度为医疗保健系统带来了潜在的成本效益，对患者和社会经济产生了正面影响。
结语
陈跃军教授：
恩沙替尼为ALK阳性NSCLC患者提供了新的治疗选择，而且从疗效、安全性和经济性三个维度改善了患者的治疗体验和生活质量。它延长了患者的生存期，减轻了患者的经济负担，使得更多的患者能够获得有效的治疗。此外，恩沙替尼的广泛应用也为医疗保健系统带来了成本效益，通过减少长期治疗的资源消耗，为社会经济带来了积极影响。
参考文献
1. eXalt 3 study: First release of Asian population's efficacy inALK-positive non-small cell lung cancer. 2022.
2. Solomon BJ, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients with Advanced ALK-Positive Non–Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes from the Phase III CROWN Study. JCO. 2024: JCO. 24.00581.
3. Wu YL, et al. First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC): 5-year outcomes from the CROWN study. ESMO Congress 2024, Poster 1279P.
