深静脉血栓形成（DVT）是一种具有很高的发病率和死亡率的疾病。早期并发症如肺栓塞（PE）令人忧心，晚期并发症如复发性血栓形成、血栓后综合征（PTS）等，更可能演变成终身疾病。正因如此，髂股深静脉血栓栓塞越来越备受关注，研究者们旨在探寻这些并发症的最佳治疗策略。抗凝治疗是对抗血栓形成和肺栓塞进展的有效手段。然而，这些患者的静脉多存在残留血栓，即便采用抗凝治疗，其血栓复发率（2%-10%）和PTS发生率（20-50%）仍居高不下。
现如今，伴随髂股DVT血管内治疗方法的革新，经皮机械取栓（PMT）以及导管定向溶栓（CDT）已在髂股DVT治疗中广泛应用，这些技术能够迅速削减血栓负荷，在保留静脉功能的同时，降低PTS风险。不过，在不同研究中，究竟哪种治疗方法更胜一筹，目前尚存争议。本研究旨在回顾性对比PMT、CDT以及PMT联合CDT治疗髂股深静脉血栓患者的临床疗效与结果。
对于亚急性DVT、SVS评分高、合并May-Thurner综合征的患者建议采用PMT+CDT进行联合治疗，以降低DVT复发/支架血栓形成率和严重的PTS。并通过研究提供了PMT+CDT联合治疗的详细证据。
研究人群及方法
该研究收集了2015年10月至2018年10月在长海医院接受CDT和（/或）PMT治疗的急性（≤14d）或亚急性（>14d至≤28d）髂股深静脉血栓患者。最终纳入149例患者接受CDT和（/或）PMT治疗，并将其分为PMT组、CDT组、PMT+CDT组（PMT后CDT）。采用静脉造影评分系统评价血栓形成的严重程度。研究将技术成功定义为CDT和（/或）PMT后深静脉血流恢复通畅。临床随访通过超声或静脉显像进行评估。主要结局是随访期间DVT的复发和血栓形成后综合征（PTS）的严重程度。次要结局是院内（或30天）死亡率、全因死亡率、院内（30天）和随访期间的其他主要并发症，包括颅内出血、胃肠道出血和症状性肺栓塞、支架闭塞或再狭窄。
研究结果
基线人口统计学特征
研究共纳入149例患者（男性97例），并将所有患者分为PMT（首次应用）+CDT组（35/149，24.5%）、CDT组（65/149，43.6%）和PMT组（49/149，32.9%）。患者平均年龄为62.7±12.3岁。PMT+CDT组亚急性DVT比例显著高于CDT组和PMT组（PMT+CDT vs. CDT p=0.032，PMT+CDT vs. PMT p=0.005）。三组患者自出现症状至入院天数分别为15.0±7.7天（CDT）、15.6±7.5天（PMT）和19.1±5.9天（PMT+CDT）。PMT+CDT组症状持续时间较其他两组患者比例略高。PMT组出现May-Thurner综合征的比例低于其他两组。CDT组SVS评分为6.98±3.24分，PMT组为7.29±3.39分，PMT+CDT组为9.91±2.83分。PMT+CDT组SVS评分显著高于其他两组（表3）。
表3
研究显示，仅接受CDT治疗的患者住院时间（6.7±1.7天）较PMT+CDT患者（4.9±1.6天，p<0.001）和PMT患者（4.3±2.0天，p<0.001）更长（p<0.001）。PMT组手术时间为88.3±8.1 分钟，PMT+CDT组为89.7±7.2分钟，差异无统计学意义（P=0.377）；但较CDT组（53.5±5.4分钟）更长，差异具有统计学意义（P<0.001）。CDT组溶栓时间为76.3±14.7小时，PMT组溶栓时间为0.18±0.03小时, PMT+CDT组溶栓时间为20.0±4.6小时，三组间差异均具有统计学意义（P<0.001）。三组治疗方式的支架使用率比较，差异无统计学意义。PMT+CDT患者尿激酶总剂量和肝素总剂量仍高于PMT患者（P均<0.001），但低于CDT患者（尿激酶剂量，P<0.001，肝素剂量，P<0.001）。保护性RIVCF用于CDT组35例（53.8%）、PMT组25例（51.0%）和PMT+CDT组20例（57.1%）。支架置入情况：CDT患者40例（61.5%）、PMT患者31例（63.3%）、PMT+CDT患者23例（65.7%）。三组间RIVCF和支架放置的差异无统计学意义（表2）。
表2
所有患者均获得技术上的成功，且临床症状立即得到了改善。血栓清除程度见表2。三组患者平均随访时间为34.9±9.1个月（范围19-53个月）。深静脉血栓复发/支架内血栓形成CDT组14例（21.5%）、PMT组4例（8.2%）、PMT+CDT组2例（5.7%）。CDT组DVT复发/支架内血栓形成比例显著高于PMT+CDT组（P=0.04），但与PMT组相比未达到显著水平（P=0.053）。CDT组91.4%（60/65）、PMT组87.8%（43/49）、PMT+CDT组94.3%（33/35）的患者的血栓明显减少（II/III级）。三组患者血栓清除程度比较，差异无统计学意义（P=0.607）。CDT组患者PTS的严重程度（P=0.006）高于PMT组（P=0.029）和PMT+CDT组（P=0.006）。PMT组和PMT+CDT组PTS的严重程度无显著差异（p=0.428）。详细信息如表4所示。
表4
CDT组中仅1例患者在治疗16个月后因肺癌趋势。术后共发生出血并发症6例：CDT组3例（2例创面出血，1例消化道出血）、PMT组2例（1例创面出血，1例可见血肿）、PMT+CDT组1例（创面出血）。所有出血患者均成功接受治疗。住院期间没有发生死亡、症状性肺栓塞或其他严重的手术相关出血。术前三组患者肢体周长差异无统计学意义（F=0.289，P=0.749）。与术前相比，三组患者术后肢体周长差异均减小。三组患者膝关节以上及以下的肢体周长比较，差异无统计学意义（F=1.008，P=0.367）。
结论
本研究表明，尽管目前不同介入治疗方法对深静脉血栓患者的疗效仍存在争议。但PMT+CDT联合治疗使得研究所在中心的亚急性DVT、高SVS评分和合并May-Thurner综合征的DVT患者受益。
文章来源：
Zhang, H., Li, X. Y., Li, J. S., Xia, S. B., Song, C., Lu, Q. S., Zhao, W., & Zhang, L. （2024）. Which one is the best in treating deep venous thrombosis -- percutaneous mechanical thrombectomy, catheter-directed thrombolysis or combination of them?. Journal of cardiothoracic surgery, 19（1）, 423. https://doi.org/10.1186/s13019-024-02908-3
翻译
文鑫
硕士研究生在读
云南省第一人民医院
昆明理工大学附属医院
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