肾下腹主动脉和髂动脉是动脉硬化病变最常累及的部位之一。主动脉-髂动脉闭塞根据其受累血管的范围分为不同的类型，但都累及腹主动脉、双髂动脉甚至累及股动脉或更远端血管床。解剖外路径的旁路移植理念最初由Freeman与Leeds提出，他们创新性采用股浅动脉作为血流供体，通过皮下通道向对侧股动脉输送血液，这一过程被称为经腹外途径。这一革命性的手术方法，在Kunlin于1949年报道首例股-腘动脉解剖路径旁路移植术后三年，才得以详细阐述。
腋动脉-股动脉旁路术由Blaisdell于1963年首先报道获得成功。从那时起，为恢复上肢、下肢大脑以及更近的肾的充足血流供应，解剖外途径术式被成熟应用于临床，并且得到了不同程度的成功。该方式作为首选或备选手术方案，应用于那些不宜行腹腔或是胸腔手术的高危患者或是解剖途径放置过移植物发生感染的患者。
主动脉、髂动脉闭塞性病变广泛者；
腔内微创治疗及经腹血管手术失败或移植物感染者；
经腹血管重建存在明显禁忌时，如主动脉肠瘘、感染性动脉瘤、肠源性污染多次腹部手术广泛粘连及病态肥胖者等；
年老体弱不能耐受经腹手术，有较严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全者；
腹部或盆腔恶性肿瘤不能手术者或曾行盆腔放疗者。
做一锁骨下切口，从胸锁关节外侧2cm开始，向三角胸肌间沟延伸5-6cm，且与锁骨成角35°（图1）。
图1：显露腋动脉时肩部和切口的位置
标记锁骨下缘与切口成角。较大的图显示横断胸小肌后腋动脉的解剖及周围结构。
切开深筋膜，延胸大肌胸骨部和锁骨部之间分开胸大肌，显露胸锁筋膜以腋动脉搏动做引导解剖该动脉，如果需要，可以直接切断部分胸小肌或自胸小肌喙突缘切断胸小肌。切开喙锁筋膜，在脂肪组织内显露腋动脉、静脉动脉在静脉上方，向下拉开腋静脉，以利于腋动脉的解剖，动脉尽可能向内侧解剖游离，外侧游离必要时可切断胸肩峰动脉，显露游离的腋动脉4~5cm，绕以血管阻断带，以便有足够的长度进行阻断吻合。动脉切口尽量靠近胸廓出口，取血流动力学上良好的角度，以保证在上肢活动时动脉和移植血管之间不发生扭转和成角，或张力过大而撕破吻合口。分离时应注意避免损伤腋静脉和臂丛神经。
分离股动脉可在分离腋动脉同时或近端吻合口完成后进行但如术前怀疑流出道存在问题，则应首先分离出股动脉进行探查。一般取沿股动脉行径纵切口，起点于腹股沟韧带上2cm，向下延伸至可充分显露股动脉、股浅动脉和股深动脉分叉处，分别加以游离，用阻断带控制。如腋动脉-双股动脉吻合，同法显露对侧股动脉。
从锁骨切口，使用隧道器经腋静脉后缘胸肌下间隙，斜向下外侧，沿腋中线在Scarpa筋膜深面做一隧道至第6肋，在隧道器顶端做一2cm横切口，再从此切口向下与腹股沟切口同法做一皮下隧道。对身体相对矮小和皮下组织疏松的患者，用长的金属隧道器就可直接做一连接锁骨下和腹股沟处切口的隧道。如腋动脉-双股动脉吻合，利用隧道器在Scarpa筋膜深面建立股动脉-股动脉皮下隧道。
目前应用最多的是8mm口径，外有支持环的ePTFE人工血管。如行腋动脉-双股动脉吻合，可采用带分叉血管或提前将8-70和8-40血管吻合好。静脉给予肝素05~1mg/kg，将移植血管通过隧道放入吻合部位，注意防止旋转和扭曲。10min后，轻轻提拉腋动脉，使其位于切口浅面，便于血管吻合，用血管阻断钳阻断腋动脉近、远端，向上翻转将动脉下缘转至前方，在腋动脉下缘做一2cm长纵行切口。人工血管一端预留1.5~2cm后剪成60°的蛇头状斜面，以保证移植血管不冗长，也不太紧而造成腋动脉扭曲。用5-0 Prolene线在其斜面的底部由外向内进针从腋动脉切口远侧由里向外出针，人工血管边距1mm，腋动脉边距1.5mm，针距1mm，行人工血管与腋动脉连续外翻端侧吻合。为了避免肩关节运动引起的动脉机械性梗阻（图2A，图2A'），可以在吻合时有意识地将人工血管剪成蛇头状（图2B，图2B'）。
图2：吻合人造血管与腋动脉
A和B为2种腋动脉吻合技术，成角吻合技术；B.需要有意将移植物留出少许富余量，以避免由于肩部运动引起的机械性梗阻。
阻断腋动脉同时，另一组或两组操作者可阻断股动脉、股浅动脉和股深动脉血流后，在各分支汇合处股动脉前壁做一约2cm长纵切口，裁剪人工血管成合适的长度，将其远端剪成30°的蛇头状斜面，确保吻合口是移植血管直径的2倍以上。同上法做人工血管与股动脉吻合，吻合结束前经一侧吻合口向不同方向放置细输液管，注入稀肝素水，将人工血管排气后暂时放松股浅动脉血管阻断钳，以冲出远端的血凝块，再阻断股动脉，放松腋动脉阳断钳，让腋动脉血流冲向股动脉，并使空气及残留血块彻底冲出，最后放松股动脉阻断钳，并迅速完成最后数针吻合。完成吻合后，观察移植血管和远侧血管搏动情况，仔细止血后，依次逐层缝合各切口。
除了前面提到的动脉单侧股动脉旁路技术细节，解剖对侧股动脉，从耻骨上做一个皮下隧道，建立2个腹股沟切口之间的耻骨上交通，切口应该用手指认真的来完成剥离，而不是通过使用钳子，以避免意外穿透到腹腔或膀胱。完成纵向旁路移植后，用8mm PTFE人工血管按相同的操作完成对侧股动脉吻合。人工血管避免弯曲扭转通过隧道，特别是在两边的弯曲处。接下来，将血管钳从股动脉上移除，钳夹到刚过吻合口的人工血管上，使回流血液流入股动脉，这样可使血小板聚集在人工血管的缝线处，当撤下所有钳子时可减少出血，吻合口承受较高的血压（图3）。
图3：腋动脉-双股动脉旁路术的交叉转流部分将吻合口直接放到第1个股动脉的吻合口上。
文章来源：
赵玉沛、陈规划《血管外科手术学》
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