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腘动脉瘤
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腘动脉瘤作为一种严重的血管疾病，其手术治疗不仅需要精细的操作技巧，还需要全面的术前准备、科学的手术方式选择、细致的术后处理以及长期的术后随访。本文旨在深入探讨腘动脉瘤手术治疗的要点。
1
手术方式
腘动脉瘤手术治疗的目标是切除极易致残的动脉瘤、恢复下肢血液供应、祛除瘤体破裂的危险。常用的开放手术方式有以下四种：
动脉完全切除动脉瘤
腘动脉行端端吻合或自体静脉移植术，适用于瘤体较小的病例。
动脉瘤切除术
自体血管或人造血管旁路移植术。
动脉瘤旷置术
结扎动脉瘤近心端和远心端后，再行大隐静脉或人造血管间置术或旁路移植术，适用于瘤体和腘静脉粘连严重的病例。
部分切除
切除部分瘤壁，缝扎瘤内动脉分支开口，于瘤腔内行血管重建，最后用瘤壁包裹保护血管，适用于瘤体较大，且与周围结构粘连严重的患者。
2
开放手术操作流程
01
内侧切口
切口的优势与局限
此切口设计相对简洁，能够有效避免直接显露腘动脉瘤，从而采取动脉瘤旷置的处理方式。
该切口的优势在于能够更充分地暴露股浅动脉及三分叉区域，为术中执行导管取栓或实施旁路手术提供便利，同时也便于大隐静脉的采集。
然而，该路径在暴露动脉瘤体方面存在局限，从而增加动脉瘤及其分支动脉切除的难度，且术后瘤腔内可能仍有血液供应，存在瘤腔扩大乃至破裂的风险。
考虑到若仅行动脉结扎结合旁路术，未切除的分支动脉可能会导致瘤体继续膨胀，因此术中应优先考虑完整切除动脉瘤体。若完整切除实现困难，也应将瘤体切开，行部分切除，并仔细缝扎内部所有分支血管。
值得注意的是，此手术方法的吻合部位位置较深，对术者的血管吻合技术要求较高，且相比后入路，手术耗时可能更长。
在特定情况下，如需更广泛地处理瘤体，可考虑采用跨膝关节切口，实施瘤体部分切除，并构建皮下隧道，利用人工血管进行跨膝关节的血管重建，以确保手术的全面性和有效性。
操作方式
患者取仰卧位，膝下垫海绵枕，屈膝30°，下肢外展、外旋，在大腿下段和膝下小腿内侧做切口。
首先做股部下端切口，长约5-8cm，切开皮肤时应注意保护大隐静脉。切开深筋膜，在股管内解剖股动脉下端，并绕以阻断带（图1）。
图1：箭头示暴露股动脉路径
然后在小腿上内侧自胫骨内髁下方，沿胫骨内缘向下做切口，同样注意保护大隐静脉，切开深筋膜，分开胫骨后肌，显露膝下动脉瘤远侧的腘动脉并游离（图2-3）。
图2：膝关节下方腘动脉局部解剖
图3：内侧入路显露瘤体
如采用自体大隐静脉移植，此时可切取大隐静脉并将其置于肝素生理盐水中。在动脉浅层做隧道，操作过程勿损伤动脉瘤壁，以免造成出血。隧道容一指通过即可，然后自腘动脉上端注入肝素20mg，结扎动脉瘤两端的股、腘动脉，完整切除或旷置动脉瘤（图4）。
图4：完整切除动脉瘤
倒置的大隐静脉或人工血管通过隧道行股、腘动脉端-侧或端-端吻合（图5）。吻合时应先做远侧吻合，随后除去膝下海绵垫，并将下肢伸直，在行近端吻合。
图5：大隐静脉重建腘动脉
02
后路切口
切口的优势与局限
此切口适于大的动脉瘤，此类动脉瘤在内侧切口血管移植后易受压闭塞：也适于小动脉瘤的切除，直接吻合或做短的血管移植（图6）。
图6：后侧入路腘动脉局部解剖
如采用大隐静脉移植，需首先取仰卧位切取静脉，切口缝合后改为俯卧位。后侧入路可以在直视下将所有分支结扎、缝合或者完整切除，从而避免瘤体的复发。如果瘤体不位于腘窝，手术则会很艰难且因体位的关系不易取自体大隐静脉。手术时应尽量重建动脉，如术中发现瘤体较小且出入口相距较近时，可以选择瘤内缝合修补术；假性动脉瘤破口行自体静脉补片以免狭窄。
操作方式
切口取腘窝“S”形切口或正中切口，切开皮肤、皮下则可见小隐静脉，予以保护。
切开深筋膜，进入腘窝。如用小隐静脉做移植血管，此时可结扎、切断该静脉并拉向一侧，进一步向上、下游离，显露腘动脉瘤、腘静脉和腘神经（图7）。
图7：后侧入路暴露瘤体，保护神经
如有必要，可以切断腓肠肌、半腱肌内侧头、股二头肌外侧头，以充分显露腘动脉瘤及股管下端。腘动脉瘤不必完全游离，游离其后壁已能满足手术需要。但在游离时，注意保护腘静脉和腘神经。游离出腘动脉瘤两端的动脉，动脉瘤囊腔注入肝素20mg，即可阻断其两端的动脉，纵行切开或完整切除动脉瘤（图8）。
图8：切除腘动脉瘤，人工血管置换
清除瘤囊内附壁血栓，缝合腘动脉分支的瘤囊内动脉口。切断动脉瘤两端的动脉，建立皮下遂道后（图9），用自体或人工血管做移植，与股、腘动脉行端-端吻合。
图9：建立皮下隧道
如动脉瘤囊较大，剪除一部分瘤壁，然后将其缝合包埋移植血管，移植后如图10所示。
图10：人工血管跨膝关节重建
03
旁路移植
切口的优势与局限
是最简单的一种手术方式，分别做股下部及小腿上部的内侧切口，不显露瘤体，而仅显露其远近端的腘动脉。用倒置的自体大隐静脉做旁路移植，再将瘤体的流入流出道结扎。
这种方法的最大优点是简便，尤其适用于较长的梭形动脉瘤，但对已经有压迫症状的患者不适用。术后绝大多数瘤体因血栓形成而闭塞，但有个别报道瘤体继续增大并破裂者。
3
腔内治疗
随着介入技术的发展，如患者无法耐受开放手术，可以考虑使用覆膜支架覆盖腘动脉瘤。常用的是选用5mm Viabahn。经对侧股动脉逆行穿刺或经患侧股总动脉顺行穿刺。
治疗难点为寻找远端流出道，需要术者对导管特性的了解及耐心。影响支架远期通畅率的因素为患者动脉直径<4.5mm，远端流出道差并注意尽量预留后期旁路术的部位，一旦出现支架闭塞，可考虑旁路术，术后建议终身服用抗血小板药物。
治疗要点：理想的支架锚定区域如图11所示。
图11：理想支架的位置
由于膝关节活动量及弯曲度较大，受近端扩张力和远端压缩力（图12）的影响，对支架要求较高，要求支架柔顺性好，抗折性强，径向支撑力强，同时可供选择的尺寸要全面。准确测量管腔直径为支架治疗腘动脉瘤的要点，选择合适的尺寸极为重要，如在DSA下测量，往往会低估血管的直径，选用Viabahn支架时需要根据DSA测量数据放大约20%。
图12：牵拉及压缩均可导致支架变形和断裂
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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