“
下肢深静脉
血栓后综合征
”
目前，急性期下肢深静脉血栓形成在临床上未能得到明确诊断和有效治疗，患者多在发病数月、数年后才来就诊，此时患者多发展为深静脉血栓后综合征阶段。下肢深静脉血栓后综合征的患者远远多于急性下肢深静脉血栓形成的患者。本期将介绍下肢深静脉血栓后综合征的临床表现及治疗策略。
临床表现
1
下肢静脉曲张
表现为下肢静脉系统回流障碍，静脉内高压，浅静脉由初期怒张发展为扭曲扩张，呈广泛性下肢静脉曲张。
2
下肢肿胀
由于回流受阻导致下肢静脉系统内静水压增高，血管内液体渗入组织间隙，从而导致肢体肿胀明显，且在长期站立后症状尤为加重。如累及淋巴管，则会导致淋巴管扭曲、阻塞，可致淋巴性水肿。如静脉性水肿和淋巴水肿同时存在，那么下肢肿胀症状将更为明显。
3
湿疹性皮炎
由于下肢长期血液淤滞，可发生小腿湿疹性皮炎，又称淤血性皮炎；皮肤瘙痒、伴小丘疹、糜烂、渗液。因局部抵抗力降低，搔抓轻微外伤，容易引起感染，从而形成小腿慢性溃疡。
4
皮肤色素沉着
皮肤色素沉着常位于小腿中下2/3部位，小腿上端很少见。初起色素沉着为斑片状，随后逐渐扩展加重，呈广泛性淡褐色、棕褐色或青黑色；同时皮肤、皮下组织纤维硬化，坚韧紧硬，如皮革状。这是由于下肢营养障碍性病变导致的。
5
下肢继发感染
由于下肢长期处于淤血状态，导致局部抵抗力降低，轻微皮肤损伤，因此很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症，即出现局部发红、灼热、疼痛、皮肤硬块等。临床上常见为，下肢感染急性发作，高热39-41℃，患肢粗厚、硬韧，治疗相当困难。
6
下肢慢性溃疡
下肢慢性溃疡，是在皮肤色素沉着、纤维性硬化营养障碍性病变的基础上发生的，常位于小腿下1/3处的内侧或外侧，经久不愈。
治疗方式
下肢深静脉血栓后综合征常对患者的生活和工作造成很大影响。对该疾病的治疗包括：非手术、手术和介入治疗等综合方式。
机械物理方法
由于静脉回流受阻，导致下肢静脉淤滞、组织肿胀，因此可利用间歇性气压（IPC）装置，通过充气带绑缚患肢，并采用间歇充气压迫肢体，以促进下肢静脉血流回流，从而减轻肢体肿胀；在日常工作生活时，利用弹力绷带或穿逐级加压弹力袜（GCS）也能明显改善患者症状，减轻患肢胀痛感，且能有效预防晚期并发症。
药物治疗
一般可口服促进静脉回流,，减轻下肢肿胀的药物，例如：消脱止-M，迈之灵等。对于易栓症患者，应长期口服抗凝剂。
手术治疗
耻骨上静脉旁路术（Palma-Dale）：
手术适应证：
经静脉造影或彩超证实，存在单侧且局限于髂股静脉的阻塞，远段股浅静脉通畅；
健侧大隐静脉和髂股静脉乃至下腔静脉通畅;
下肢严重肿胀、胀痛超过6个月，且两下肢周径差4cm以上者。
手术禁忌证：
健侧静脉回流不畅；
下肢或全身有明显感染灶；
全身情况差,不能耐受手术者。
耻骨上静脉旁路术（Palma-Dale）
股腔静脉、髂腔静脉、腔房静脉人工血管旁路术
适用于无法行Palma术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例。
股腔静脉旁路术选用10-12mm PE人工血管，且应建立临时性动静脉瘘；
髂腔静脉旁路术选用14mm PTrE人工血管；
下腔-上腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16-20mm PTFE 人工血管，一般无需建暂时性动静脉瘘，所用人工血管应附带外支撑环。
但该手术较大，且远期通畅率尚不理想。
大隐静脉-腘静脉旁路术（May-Husni）
用于单纯股浅静脉或近端腘静脉闭塞的病例。
手术将同侧大隐静脉留作备用，显露远端腘静脉，并将该处大隐静脉切断，与腘静脉远端行端-侧吻合。由于单纯股浅静脉血栓患者较少，且手术后旁路血管远期通畅率不高，因此该手术目前很少使用。
介入治疗
对于患侧腹股沟韧带下方深静脉无血栓或完全再通，但髂静脉存在阻塞的患者，除采用耻骨上静脉旁路术（Palma-Dale）外,也可试行介入治疗。介入治疗下肢深静脉血栓后综合征主要是针对髂静脉病变处理。目前,尚无公认的手术指征，因此作者根据其所在中心的经验，将下肢深静脉血栓后综合征的介入治疗指征总结如下：
肢体肿胀症状明显，患肢肢体周径与健侧肢体周径相差4cm 以上者；
出现明显下肢慢性静脉回血功能障碍者,如下肢色素沉着、溃疡形成及浅静脉曲张等；
造影证实,患侧股静脉血流通畅,或侧支血管代偿良好者；
单纯髂静脉长段狭窄（<20cm）或短段闭塞（<10cm）者。
介入过程中的注意事项
由于介入治疗的方法与治疗髂静脉狭窄的方式类似，但因下肢深静脉血栓后综合征病变的特殊性，因此术中有以下几点需要引起术者的注意。
手术路径的选择
若已明确同侧股静脉通畅，可经同侧股静脉进行穿刺，但保证足够的操作空间，穿刺段静脉不应短于5cm。若病变段血管位于髂外静脉或穿刺段股静脉闭塞，可经对侧股静脉或颈静脉穿刺尝试介入治疗；亦可同时经股静脉或颈静脉穿刺，行“会师”手术，以增强术中导丝导管的指向性。
术前术中造影的重要性
术前应了解患侧股静脉情况，股静脉通畅或侧支代偿良好，可为术后髂静脉支架内有足够血流通过提供保障，从而提高支架的长期通畅率；同时也可了解髂静脉侧支情况；随着术中导丝导管的行进，可适度增加造影频次，以防导丝导管误入侧支血管；同时还可及时发现血管破裂、后腹膜血肿以及新鲜血栓形成的情况。
髂静脉新鲜血栓的处理
若术前造影发现髂静脉内存在新鲜血栓，可先暂缓手术，并于髂静脉内置入溶栓导管，视情况择日再行手术；亦可先行下腔静脉滤器植入，以防肺动脉栓塞的发生。
若术中发现新鲜血栓，可先经8F或10F 鞘进行抽吸血栓，待血栓清除后再行介入治疗。
为防止术中新鲜血栓形成，术前应常规全身肝素化。同时术后亦应加强抗凝溶治疗。
球囊和支架的选择
由于慢性血栓后的髂静脉血管常表现为长段狭窄或闭塞。因此行球囊扩张时可先采取小球囊预扩张，后继用直径较大的球囊扩张。置入的支架可根据血管直径选择合适的支架，同时要求支架能够覆盖病变段静脉。至于支架类型，至今尚无统一意见，网状支架可充分压迫静脉的不平整内膜，防止新鲜血栓形成，但对侧支血管影响较大，而Z形支架对侧支血管影响较小。根据笔者的临床实践，更倾向于网状支架的应用。
附加手术
常用的附加手术为临时性股动静脉瘘，3个月后结扎。凡髂静脉病变长度较长、血管内膜粗糙不平整、血管管径较细，远段静脉回血较少时，均可施行该手术，以保证支架的长期通畅。
文章来源：
下肢血管外科 谷涌泉 张建
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