因下肢静脉曲张导致的自发性出血是一种不常见但较为严重并发症，甚至有时是致命的。对于大多数初次发生出血的患者，其最佳管理策略尚未明确。以往，常采用开放手术或静脉剥脱术进行治疗，但近期有报告指出，泡沫硬化疗法和静脉内热消融术的治疗效果会有所改善。然而，目前尚不清楚这些方法中的任何一种单独进行是否足够。本研究提出的两步临床方案，旨在迅速预防进一步出血，并提供持久的复发性出血保护。
图1.患者因静脉曲张出血在急诊室就诊，并进行缝合治疗。注意相关的显著蓝色小静脉扩张、静脉扩张和其他有糜烂和出血风险的变薄区域。
该研究对59例下肢静脉曲张出血患者采用两步法治疗，即先行超声引导下泡沫硬化治疗，然后对功能不全的隐静脉再行腔内消融术。术后55例患者（93%）实现了持久的无再复发性出血。因此，在行超声引导下泡沫硬化治疗后，对功能不全的隐静脉进行预定的腔内消融，可以有效治疗曲张静脉出血。
研究人群及方法
自2019年7月至2023年6月，研究人员对前往其所在中心就诊的所有静脉曲张出血（见图1）患者进行前瞻性登记。所有患者在就诊时均接受了诊断性双功超声检查以检查静脉返流。治疗包括：超声引导下聚多卡醇/CO2泡沫硬化治疗出血性静脉曲张和邻近静脉。并在治疗后8周内对功能不全的隐静脉进行后续静脉内消融治疗，并对存在指征的患者同期行小腿静脉剥脱术。
图2：在超声引导下，对先前出血部位附近的功能不全静脉进行泡沫硬化治疗，通过故意让血液回流至导管中来确认位置正确，随后再进行泡沫灌注。
研究结果
在为期四年的研究中，有59名患者因静脉曲张糜烂从而引发自发性出血。平均年龄为67±12岁，其中女性32例（54%），男性27例（45%）。所有患者的出血点均在膝下。23例（39%）的出血由患者、家人或朋友进行初始管理和治疗，5例（8%）由初级保健提供者进行初始管理和治疗。31名患者（53%）接受了急诊治疗。其中两人入院，其中一人接受了多次输血和重症监护室治疗。
在这59名连续登记入组的患者中，有56名（95%）在超声下可见与出血点相关的可识别的分支静脉曲张（直径0.5-3毫米），而3名患者的出血部位在超声下未见异常。然而，分支静脉曲张是超声引导下注射硬化治疗的主要目标。因此对于3例非典型的、潜在的、超声可见的支流静脉曲张的患者，尽管进行了治疗，但仅采用肉眼观察皮肤表面硬化治疗，针对引起出血的可见血疱和静脉曲张。
我们的方案要求立即进行聚多卡醇/CO2泡沫硬化治疗作为第一步治疗。然而，组内有两名患者来诊时间较晚，无法准确回忆出血部位，且未发现明显溃疡或出血点。但因其均存在同侧隐静脉功能不全，所以两名患者也被保留在登记册中，并继续按照方案进行消融治疗。
另有4名患者因出血点位于大型开放性静脉淤血溃疡内或巨大静脉曲张侵蚀处。由于4名患者都存在隐静脉功能不全。因此被认为不适合进行硬化治疗，而是需要立即进行隐静脉消融和小腿静脉剥脱术。
另外52例患者接受了聚多卡醇/CO2泡沫硬化治疗，包括超声引导泡沫硬化治疗分支注射（除3例无典型基础分支外）以及目视注射到被确定为出血点的表面静脉曲张中。（图3，步骤1）。无患者发生USGFS并发症。
多普勒超声显示59例患者中有54例（92%）存在潜在的大、小或前隐静脉功能不全（图3，步骤2）。其中，48例患者接受了病变中静脉内消融（图3，步骤3）。另外6例虽具备消融指征但未进行消融的患者中，有5例未能返回进行消融预约或拒绝消融（其中1例在23个月后返回，出现新出血，并接受了之前推荐的消融，未发生进一步出血）。1例患者被判定为无法进行消融，仅接受局部硬化治疗。
图3：包含每一步治疗患者总人数的治疗流程图
同侧静脉曲张膨出被认为是症状和复发性出血风险的促成因素。因此在48例接受消融术的患者中有41例出现静脉曲张，并同期进行了静脉剥脱术治疗。
患者平均随访时间为2.2±1.3年（中位数为2.8年），55例（93%）患者在治疗后没有发生进一步出血。没有患者在立即进行硬化治疗和计划中的消融治疗之间的间隔期内出血；4例患者出现晚期复发性出血，尽管出血部位不同，但均在同一肢体；3例患者接受了USGFS的处方治疗，随后进行消融，但在平均1.3年后再次发生出血；1例患者在初次硬化治疗后拒绝接受推荐的消融术，随后又因复发性出血再次接受治疗，平均随访1年时无后续出血。有趣的是，这4例患者中有2例接受了长期抗凝治疗，3例超声心动图显示有4+三尖瓣返流。
结论
静脉曲张出血后立即超声引导下聚多卡醇/CO2泡沫硬化剂治疗，随后在8周内对功能不全的隐静脉进行静脉内消融并同时进行静脉剥脱术，可有效控制出血，长期持久无再复发性出血。
文章来源：
R. Bock, D. Fontenot, S. Bock, G. Eiler, K. Worley-Fry, J. Blebea, Protocolbased Treatment of Spontaneous Hemorrhage from Varicose Veins Prevents Recurrence of Bleeding, Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders (2024), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jvsv.2024.101988.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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