肢体动脉瘤包括上肢动脉瘤以及下肢动脉瘤，其中上肢动脉瘤的发病率较低，仅占肢体动脉瘤的17%-32%，主要包括腋动脉瘤、肱动脉瘤、桡动脉瘤以及尺动脉瘤。其主要治疗措施为手术治疗或介入治疗，其中以动脉瘤切除术+重建术为主。本文将介绍腋动脉、桡动脉以及尺桡动脉瘤的手术治疗要点。
1
适应证
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上肢动脉瘤，原则上一旦确诊，应积极行早期手术治疗；
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动脉瘤即将破裂或已经破裂；
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动脉瘤合并继发性感染；
4
动脉瘤远端出现严重血液循环障碍，影响肢体存活或功能，甚至危及患者生命；
5
瘤体不断扩大，严重压迫周围组织。
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手术要点、难点及对策
手术方式
动脉瘤切除+动脉端-端吻合术
此术式适用于瘤体相对较小的动脉瘤病例。在手术中，通过切除动脉瘤，随后在无张力条件下实现动脉两端的精确吻合，以达到最佳的治疗效果。
动脉瘤切除+自体静脉移植重建术
当动脉吻合面临张力挑战时，适宜采用自体静脉作为移植材料进行血管重建。移植材料可选用头静脉、贵要静脉或自体大隐静脉，以保障血管重建的成功与功能性恢复。
手术切口及动脉显露
腋动脉显露
标准的手术路径涉及经三角肌-胸大肌-锁骨下区域的联合切口。操作过程中，患者上肢需轻微外展并外旋，手掌朝向天花板。切口起始于三角肌与胸大肌之间的沟隙，并向下延伸至锁骨下方，全程需谨慎保护头静脉。随后，术者需横断胸大肌的锁骨附着部分以及胸小肌，并解开胸锁筋膜，在这一系列步骤完成后，即可充分显露腋动脉。此切口设计因其广泛的显露范围而备受青睐（见图1）。
图1：腋动脉显露常用切口
肱动脉显露
肱动脉的显露分为上臂段显露及肘窝段显露：
上臂段显露：患者上肢置于外展位，掌心朝上。在上臂中段，沿肱二头肌与肱三头肌长头间自然形成的沟壑，作一长约6-8cm的切口。依次切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，直至深筋膜层。随后，依据动脉搏动特征定位并辨认肱动脉。
肘窝段显露：患者上肢同样保持外展，掌心朝上。于肘窝上方约10cm处的内侧，做一向下延伸，直至肘窝皮肤褶皱处的初始切口，随后横向穿越褶皱至前臂外侧，并继续向下、略偏内侧延长。沿肱二头肌内侧缘，切开覆盖于肱动脉上的深筋膜，并循肱动脉走向，直至肘窝中点。在此过程中，需切断肱二头肌腱，并将肱肌向外侧翻转，以便充分显露肱动脉的远端部分。
桡动脉显露
在桡骨下端与桡侧腕屈肌肌腱之间做一纵行切口。切开皮肤和皮下浅深筋膜，即可显露桡动脉。
尺动脉显露
通常选择在腕部或前臂中下1/3交界处，依据尺动脉的投影线设计切口。切开皮肤及深浅两层筋膜后，仔细分离并暴露位于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间的组织间隙，循此间隙仔细探寻并显露尺动脉。
上肢动脉瘤切除+重建
腋动脉瘤切除术+重建术
显露并游离腋动脉：
自三角肌-胸大肌沟至锁骨下的切口为优选路径。在依次切开皮肤及皮下组织后，需横断胸大肌的锁骨部分与胸小肌，并切开胸锁筋膜，以充分显露腋动脉近段或锁骨下动脉远侧段。随后，游离该动脉并绕以阻断带，便于后续阻断操作。
若腋动脉近段受动脉瘤累及，则需另取锁骨上切口，解剖出锁骨下动脉，以确保在动脉瘤切除时能有效控制近端血流。接着，解剖出动脉瘤远侧的腋动脉，同样绕以阻断带。在此过程中，仅需游离动脉瘤的前壁，后壁则无需游离。
阻断并切开动脉瘤：
在阻断动脉瘤近侧动脉之前，先向动脉瘤内或动脉腔内注入20mg肝素。随后阻断动脉瘤的近、远端动脉，并切开动脉瘤壁。彻底清除附壁血栓后，横断动脉瘤两端的动脉，并采用自体静脉进行移植。
动脉血运恢复后的检查：
恢复动脉血运后，需仔细检查前臂的桡动脉和尺动脉搏动情况，以及肢体远端的皮温和皮肤颜色，以确保血运恢复正常。
伤口缝合与术后处理：
对上臂伤口进行彻底止血后，内置一根引流管，并按解剖层次逐层缝合切口，完成手术。
肱动脉瘤及尺桡动脉瘤切除+重建
动脉瘤切除+远、近端对端吻合：
针对体积较小的肱动脉瘤及尺桡动脉瘤，首先应采取动脉瘤切除。随后，对切除后的动脉远近端进行适度游离延长，以确保在无张力条件下直接进行远近端的端-端吻合。该步骤旨在恢复动脉血流的连续性，同时确保吻合口的稳定性和血流通畅。
动脉瘤切除与自体静脉移植重建：
若直接吻合动脉瘤远近端存在显著张力，或动脉瘤本身体积较大，则需采用自体静脉移植进行重建。优选的静脉供体包括：邻近的头静脉、贵要静脉，以及必要时取自下肢的大隐静脉。
在移植过程中，采用精确的端-端吻合法，并使用高质量的5-0 Prolene缝线进行连续缝合，以确保移植静脉与宿主动脉之间的无缝对接和稳固连接，进一步促进血流恢复并减少术后并发症的风险。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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