腘动脉瘤（PAA）是最常见的外周动脉瘤，通常影响存在多种并发症的老年男性患者。如不及时治疗，PAA可导致急性肢体缺血（ALI），且主要截肢风险高达25%。一项研究发现，与紧急手术相比，接受择期手术的患者1年通畅率更高（100% vs 69%），截肢率更低（0% vs 16%）。另一项研究发现，采取紧急治疗的PAA与术中输血、术后出血、早期移植物失败以及30天内死亡风险增加呈独立相关。这凸显了及时进行择期手术以优化患者预后的重要性。
然而，关于择期PAA应通过开放修复术（OPAR）还是血管内修复术（EPAR）治疗的最佳策略，目前仍存在争议。据报道，择期EPAR的效果与OPAR相当。Curi等人报告称，在初次通畅率、次要通畅率和生存率方面，两种手术方式并无差异，但接受OPAR的患者住院时间明显更长。另一篇论文指出，择期EPAR的再干预率有所增加，但死亡率并无差异。腘动脉动脉瘤开放修复术与血管内修复术试验（OVERPAR）是一项随机对照试验，旨在研究两种修复术的预后情况，但入组人数未能达到。本文旨在比较血管植入物监测与介入结局网络（VISION）数据库中进行择期EPAR和OPAR的腘动脉瘤预后情况。
VISION数据库中的1159例腘动脉瘤患者，有34.9%接受了血管内治疗，与开放手术相比，接受血管内治疗的患者住院时间更短（1天 vs 3天），但两组的死亡率、再介入率或大截肢发生率并无差异。
研究人群及方法
研究对VISION数据库进行筛选，收集2010年至2019年期间进行择期PAA修复的患者的长期随访数据。并比较两种择期手术方式的30天内围手术期并发症，以及长期结局包括死亡率、再次介入和同侧大截肢发生率。
图1：患者入选与排除标准的流程图
研究结果
共有1159例接受择期PAA修复术（65.1%开放）患者的长期随访数据纳入分析。其中采取EPAR治疗的患者年龄较大（77岁 vs 73岁，p<0.001），且更可能使用P2Y12抑制剂（26.5% vs 17.0%，p<0.001）。匹配后，每组各有396例患者，但接受EPAR治疗的患者年龄仍较大（77岁 vs 76岁，标准化均值差（SMD）>0.1），但这种年龄差异无临床意义。匹配后，接受OPAR患者更多为吸烟者（24.5% vs 20.7%，SMD>0.1）。匹配后，在人口统计学、合并症或药物方面没有其他显著差异。（表1）
表1：接受选择性OPAR和EPAR治疗的患者特征
围手术期结局
总体而言，择期PAA的并发症发生率非常低，但OPAR组的围手术期出血发生率显著高于EPAR（12.1% vs <1.5%，p<0.001）。匹配后，接受EPAR治疗的患者更多为出院回家（87.6% vs 48.5%，p<0.001），且住院时间较短（1天 vs 3天，p<0.001）（表2）。
表2：接受择期PAA治疗的患者OPAR与EPAR的围受术期结局及并发症比较
长期随访结果
Kaplan-Meier曲线显示，匹配前，EPAR和OPAR两组在术后1年（8.1% vs 3.5%，p=0.001）、3年（26.0% vs 14.6%，p<0.001）和5年（41% vs 30.9%，p <0.001）的死亡率存在显著差异，EPAR组死亡率较高。但两组匹配后，死亡率不存在统计学意义。（图2）另外，两组在5年的随访期内的主要截肢率也并无差异（4.2% vs 4.5%，p=0.921）。
图2：接受择期OPAR和EPAR PAA患者长期预后的Kaplan-Meier曲线
COX风险回归显示，匹配后的血运重建策略与死亡率、再介入及大截肢率之间无统计学显著相关性。（表3）
表3：Cox比例风险比较OPAR和EPAR的长期结果
使用GSV进行搭桥修复的患者亚组分析
纳入研究的患者中，共有542名（57.3%）接受了大隐静脉（GSV）搭桥术。（表4）
表4：接受GSV搭桥术的患者亚组分析特征
EPAR患者更可能出院回家（87.9% vs 48.1%，p<0.001），且住院时间更短（1天 vs 3天，p<0.001），两组间的30天死亡率和住院死亡率无差异。（表5）
表5：接受GSV搭桥术患者的围手术期预后比较
在匹配后，这种差异在术后1年（8.1% vs 4%，p=0.037）、3年（24.5% vs 15.5%，p=0.017）和5年（40.3% vs 31%，p=0.017）时仍存在显著差异。但匹配前后的再介入或大截肢率无差异。（图3）
图3：接受GSV搭桥术患者长期预后的Kaplan-Meier曲线
COX风险回归显示，与EPAR相比，OPAR与死亡率独立相关，但与再干预或大截肢无关（表6）。
表6：Cox比例风险回归比较
结论
在长达5年的随访中，择期腘动脉瘤腔内修复术在保肢和再介入方面具有持久性，并且与开放搭桥术效果相当。但大隐静脉搭桥术仍然是治疗PAA的金标准手术，因为与腔内修复术相比，其死亡率降低。
文章来源：
Satam K, Brahmandam A, Zheng X, Mao J, Goodney P, Ochoa Chaar CI, Long-Term Outcomes of Elective Endovascular versus Open Repair of Popliteal Artery Aneurysms in the VISION Database, Journal of Vascular Surgery (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.10.026.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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