腹主动脉瘤（AAA）是由包括高血压、吸烟、男性性别和外周动脉闭塞性疾病等心血管危险因素在内的多因素过程引起的，同时也是60岁以上成年人死亡的主要原因之一。然而，矛盾的是，糖尿病（DM）与腹主动脉瘤的发病率降低有关。既往文献表明，糖尿病似乎还影响疾病的进展，与动脉瘤生长速度减慢和术前破裂可能性降低有关。但糖尿病降低腹主动脉瘤形成的机制尚待完全阐明，很可能是源于细胞外基质重塑的减少。此外，口服抗糖尿病药物对AAA的保护作用可能超过DM本身。这是因为二甲双胍是一种具有抗炎活性的口服降糖药，与AAA患者的动脉瘤生长减少和主要事件减少相关。尽管研究发现DM与腹主动脉瘤腔内修复术和主动脉瘤腔内修复术后30天和>2年死亡率较高相关，但DM对AAA修复术后结局的影响仍知之甚少，文献中的结果往往相互矛盾。特别是在OAR中，研究发现糖尿病患者的围手术期并发症发生率高，包括浅表部位感染、胰腺炎和肺炎。在对关于腹主动脉瘤腔内修复术后的动脉瘤囊动力学的研究发现，DM与动脉瘤囊扩张率较低相关，3年时的死亡率无差异。关于DM管理，一项小型研究发现，接受二甲双胍管理的DM患者的修复相关死亡率低于非DM患者和其他DM管理。因此，糖尿病对术后结局的影响尚未得到充分证明。在本研究中探索了DM及其管理与腹主动脉瘤腔内修复术和OAR术后长期结局之间的相关性，以评估术前发现的DM对AAA的矛盾保护作用是否也影响术后结局。
在开放性和血管内肾下腹主动脉瘤（AAA）修复术后，DM状态与较低的破裂调整风险独立相关，这在使用非胰岛素降糖药物（如二甲双胍）管理的糖尿病患者中尤为明显。此外，与普通人群一样，糖尿病也与较高的总体死亡率相关。
研究人群及方法
研究人员在血管质量倡议（VQI）登记数据中确定了2003-2018年期间接受OAR或腹主动脉瘤腔内修复术治疗肾下AAA的所有患者，同时排除DM状态缺失的患者。研究人员对纳入研究的患者根据术前DM状态进行分层，然后按DM管理进一步分层：饮食、非胰岛素抗糖尿病药物（NIM）或胰岛素。研究的结局包括患者1年动脉瘤囊动力学、8年动脉瘤破裂、再次介入和全因死亡率。并采用卡方、Kaplan-Meier方法和多变量回归分析对这些结局进行分析。
研究结果
确定了34021例腔内修复术患者和4127例OAR患者，其中分别有20%和16%的患有DM。在所有糖尿病患者中，有22%通过饮食进行控制，59%通过NIM进行管理，19%通过胰岛素进行管理。腹主动脉瘤腔内修复术后，糖尿病患者更有可能在1年时出现稳定的动脉瘤囊，而非糖尿病患者更有可能在1年时出现瘤囊消退。与非DM相比，DM与腹主动脉瘤腔内修复术中8年破裂风险显著降低相关（腹主动脉瘤腔内修复术HR：0.68 [0.51-0.92]）。与非DM相比，NIM与腹主动脉瘤腔内修复术和OAR的8年内破裂风险较低相关（腹主动脉瘤腔内修复术HR：0.64 [0.44-0.94]；OAR HR：0.29 [0.41- 0.80]），而饮食和胰岛素与非DM相比具有相似的破裂风险。
与非DM相比，DM与腹主动脉瘤腔内修复术和OAR后8年全因死亡率的较高风险相关（DM vs.非DM：腹主动脉瘤腔内修复术HR：1.17 [1.11-1.23]；OAR HR：1.16 [1.00-1.36]）。在进一步的DM管理子分层后，与非DM相比，NIM和胰岛素管理与EVAR和OAR中更高的8年死亡率相关（腹主动脉瘤腔内修复术：NIM HR：1.12 [1.05-1.20]和胰岛素HR：1.40 [1.26-1.55]; OAR：NIM HR：1.27 [1.06-1.54]和胰岛素HR：1.57 [1.15-2.13]）。最后，在腹主动脉瘤腔内修复术和OAR中，DM和非DM人群的再次介入风险相似。
表1A：按照糖尿病状态和管理类型分层的接受开放性AAA修复术的患者的基线特征。
表1B：接受腹主动脉瘤腔内修复术患者的基线特征，按糖尿病状态和管理类型分层。
表2A：接受开放式AAA修复术的患者的手术特征，按糖尿病状态和管理类型分层。
表2B：接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者的手术特征，按糖尿病状态和管理类型分层。
表3：腹主动脉瘤腔内修复术后1年囊动力学
图1：显示糖尿病与非糖尿病患者开放性肾下AAA修复术后长期无破裂的Kaplan-Meier曲线
图3：显示糖尿病与非糖尿病患者开放肾下AAA修复后的长期生存率的Kaplan-Meier曲线
图3：显示糖尿病与非糖尿病患者腹主动脉瘤腔内修复术后长期无破裂的Kaplan-Meier曲线。
图4：显示糖尿病与非糖尿病患者腹主动脉瘤腔内修复术后的长期生存率的Kaplan-Meier曲线。
结论
与接受AAA修复(开放或血管内)的非糖尿病患者相比，尽管动脉瘤直径没有差异，但糖尿病患者出现AAA破裂的比例较低。并且还发现DM与EVAR后较低的调整破裂风险相关，并且在NIM管理的开放式AAA修复和EVAR中存在较低的调整破裂风险。未来的研究计划确定NIM对动脉瘤相关结局的独立影响。此外，在接受AAA修复的患者中，糖尿病与后期全因死亡率的调整风险较高相关。也许较高的死亡率风险是由于糖尿病患者心血管死亡风险较高所致，未来的研究必须检查组间动脉瘤相关死亡率是否存在差异。
文章来源：
Rastogi V, Summers SP, Yadavalli SD, Perrier J, Allievi S, Jabbour G, Stangenberg L, de Bruin JL, Jones D, Ferran CJ, Verhagen HJM, Schermerhorn ML, Association between Diabetes Status and Long-term Outcomes Following Open and Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms, Journal of Vascular Surgery (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.08.030.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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