为深入理解胸部大血管的解剖特性，首要步骤是掌握纵隔与胸廓上口的结构。
纵隔自心脏膈面起始，向上延伸至胸廓上口，其高度大致相当于一个手掌的长度（见图1）。在纵隔的中部附近，心脏大血管开始其行程。进入上纵隔区域后，主动脉弓、上腔静脉及其分支紧密地环绕在气管与食管的周边。
而在胸廓上口，这些大血管的重要分支会向外延伸，为上肢及头部提供必要的血液供应。
因此明确纵隔与胸廓上口之间的相邻关系，对于精准把握这些血管在外科手术中的入路至关重要。
图1：人体的纵隔内容纳了许多重要结构，它们通过胸上口的中大血管联系在一起。
纵隔
在上纵隔水平横断面中，脊椎占据了胸廓前后径的后一半（图2），图中显示前面部分可容纳大血管、支气管树和食管，两个侧面被壁胸膜紧紧包裹，这使得内容物看起来有一种被压缩的感觉。
图2：上纵隔水平，前半部分胸廓内的结构有大血管、气管和食管。
壁胸膜围绕着肺门，形成短而宽的束带，进而折返到肺的纵隔面形成纵隔胸膜（图3）。肺门周围的部分壁胸膜折返于肺与纵隔之间参与构成下肺韧带。主动脉恰似左肺根外门框般将其围绕，将肺组织按照不同的方向游离可以显露主动脉的升、弓、降部。膈神经通过纵隔胸膜和心包之间下行至膈肌并和细小的心包膈血管伴行（图4），后者起自头臂血管和（或）胸廓内血管（乳内血管）。
图3：壁胸膜紧紧地包裹着纵隔侧面并围绕着肺门。
图4：膈神经和迷走神经位于纵隔胸膜的下面，神经的远端则位于胸膜和心包之间。
纵隔内的第二组重要神经是左、右迷走神经（图5），需要我们分别学习认识。
右侧迷走神经走行于锁骨下动脉起始部的前面，右侧喉返神经向后绕过左锁骨下动脉并向上走行于气管食管沟，而迷走神经继续向下走行于右主支气管后方到达食管。
左侧迷走神经走行于左锁骨下动脉与左头臂静脉之间到达主动脉弓外侧，此时分出左侧喉返神经向下走行绕过主动脉弓下动脉韧带后外继续上行。
左、右迷走神经到达食管后发生位置改变，左侧迷走神经移行至食管前方，而右侧迷走神经走行于食管后方，继而发出许多细小分支包绕食管。食管神经丛在食管的远端汇聚成两支较大的神经及一些小的神经，神经主干走行于食管的前方和后方。
图5：迷走神经走行于肺门后方到达食管中部，继而形成食管神经丛。
完整的纵隔还有两个重要结构。在后纵隔，胸导管走行于食管和椎体之间上行（图6），在上纵隔中有一广泛的自主神经丛包绕着血管和支气管。
图6：纵隔的后面容纳有胸导管和胸壁的营养血管。
主动脉
升主动脉位于胸骨柄后面，通过胸骨切口容易显露（图7），唯一需要游离的结构是残余胸腺。胸骨内侧面是胸廓内血管，近端与其起源血管紧紧相连。内侧胸膜在升主动脉上方接近正中线形成折返。主动脉弓顶部与胸廓矢状位成斜角（图8），因此，头臂动脉和左颈总动脉的起源略靠前，而左锁骨下动脉的起源位置相对偏后。肺尖部锥形的密闭空间致使前入路难以显露左锁骨下动脉近端，相对而言，左侧经胸切口更易使其显露。
图7：该图描述的是胸骨后血管和肺组织的毗邻关系。
图8：胸廓横断面示主动脉弓位置呈斜轴线，使左锁骨下动脉起源位置偏后。
这些动脉在上行过程中形成分支，并从三面包绕着气管和食管（图9）。动脉表面依次伴行相应的静脉，上腔静脉走行在升主动脉外侧并与之平行（图10）。在头臂静脉的分叉处，右侧头臂静脉与腔静脉走行于同一个冠状面内，稍微偏右。相反，左侧头臂静脉丛左向右的下行过程中向前绕过左颈总动脉和头臂动脉根部（图11）。右面观可见奇静脉在心包上缘处汇入上腔静脉；左面观可见副半奇静脉汇入头臂静脉。
图9：气管周围的升主动脉和降主动脉。
图10：上腔静脉平行于升主动脉走行，两者中点处均被心包所覆盖。
图11：左侧头臂静脉在其斜行下行中包绕着左颈总动脉和头动脉。
胸廓上口
胸廓上口的重要结构位于胸骨柄和脊柱围成的狭小空间内，与胸内筋膜相连接的覆盖于肺顶的筋膜，称为希氏筋膜（Sibson筋膜），其前半部分支撑着弓形锁骨下血管（图12），其后缘走行着臂丛神经，在第1肋骨处与锁骨下动脉汇合。锁骨下血管于希氏筋膜上方发出近端分支。
图12：肺尖穹顶起自胸廓上口以上，支撑着锁骨下血管和臂丛神经，图中未包含希氏筋膜和胸膜。
锁骨与胸骨形成胸锁关节并保护锁骨下血管。锁骨与第1肋骨之间的肋锁韧带形成胸廓上口的前缘，腋静脉越过此处移行为锁骨下静脉。肋锁韧带是腋窝淋巴结清扫的最高点，也是锁骨下静脉穿刺的重要体表标志。
一组倒锥形的肌肉附着于胸廓上口的边缘（图13）。前中斜角肌附着于第1肋骨，后斜角肌附着于第2肋骨，颈部带状肌附着于胸骨，胸锁乳突肌附着于胸骨和锁骨的内侧。由于这些结构的保护，需要相当大的外力才能使第一肋骨发生骨折。一旦发生骨折，则需要考虑有无相关血管损伤。
图13：胸廓上口的重要结构被一组倒锥形肌肉所覆盖
降主动脉近端位于胸椎体左侧（图14），在其下行至T12水平主动脉裂孔的过程中逐渐转移至中间位置。这些毗邻关系决定了控制外伤性胸主动脉出血和择期胸主动脉手术的最佳入路。
图14：胸降主动脉近端位于脊柱的前外侧，到达T12膈肌主动脉裂孔水平过程中逐渐移行至中间位置
文章来源：
血管外科解剖图谱/（美）温德 （Wind，G.G.），（美）瓦伦丁（Valentine，R.J.）原著，孙立忠，李庆主译。-北京:人民军医出版社，2016.1
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