下肢深静脉血栓形成（DVT）在急性期可引起致死性肺栓塞（PE）和肢体肿胀，在慢性期可引起血栓后综合征（PTS），对患者产生严重的不良反应。
目前的DVT治疗指南推荐早期经皮机械取栓（PMT）来改善症状，保护静脉瓣膜功能，减少PTS的发生率。根据PMT操作方向与静脉瓣膜开放方向的关系，可分为顺行和逆行处理。现有的指导方针并没有建议具体操作的方向。
顺行治疗是目前治疗PMT最常用的方法，直接对患肢进行静脉穿刺。这种方法最大限度地减少了对静脉瓣膜的损伤，并允许在血栓清除后残留血栓形成或血管狭窄超过管腔直径50%的患者精确放置球囊或支架。顺行手术对静脉瓣膜的损伤最小，需要球囊扩张或支架植入才能准确定位；
逆行治疗可清除腘静脉和小腿肌间静脉血栓，清除范围更广。然而，导丝逆行进入阻塞的髂静脉或股浅静脉是一个挑战，通过相反方向的静脉瓣膜阻塞和医源性损伤的风险。
虽然对此的相关临床研究报道较少，但临床上部分患者更适合逆行治疗，其局限性包括穿刺部位感染或皮肤溃疡、骨盆外固定架所致俯卧位困难、肩部或胸部后手术等。术前放置腔静脉过滤器（VCF）可以有效预防PE和致死性PE，但学者认为PMT治疗由于血栓脱落，PE的风险较低，不需要放置VCF。本研究回顾性分析了采用AngioJet顺行和逆行两种方法治疗急性DVT患者的溶栓情况，并对两种方法的血栓脱落率、短期疗效和安全性进行了评价。
顺行和逆行入路治疗急性下肢深静脉血栓都是安全有效的。两组3个月深静脉通畅和血栓后综合征（PTS）发生率无差异。急性下肢DVT患者在接受AngioJet取栓治疗后血栓脱落的风险很高，建议放置腔静脉过滤器（VCF）以有效拦截血栓。
研究方法
研究回顾性分析了从2021年1月至2023年6月接受AngioJet治疗的84例（30.2%）急性下肢DVT患者（图1）。患者根据手术入路及瓣膜开启方向分为顺行治疗组和逆行治疗组。两组的术前基线数据是一致的，在入选的个体中没有明显的抗凝和溶栓禁忌症。具体情况如表1和图1所示。
纳入标准为：
年龄18-80岁，无溶栓禁忌症；
急性血栓形成，静脉血栓形成时间≤14天；
髂、股、腘静脉血栓形成；
放置VCF时，滤芯内无血栓残留。
排除标准：
亚急性或慢性DVT（血栓形成时间>14天）；
VCF内发现血栓；
严重感染；
严重的心、脑、肺疾病；
恶性肿瘤或自身免疫性疾病；
单纯腘静脉血栓形成。
评价各治疗组滤器血栓拦截率、肺栓塞发生率、取栓效果、静脉阻塞率、血栓复发率。此外，还分析了影响血管通畅的因素。
图1
研究结果
患者数量和特征
采用AngioJet取栓装置治疗278例患者，其中急性下肢深静脉血栓101例（病程≤14天），下腔静脉血栓132例，亚急性慢性深静脉血栓45例。其中失访17例。共纳入84例患者，包括88条肢体。其中54肢顺行治疗50例，占61.4%；34肢逆行治疗34例，占38.6%。
表1
手术安全性
在84例患者中，有30例（35.7%）患者采取滤器截留血栓，其中顺行组18例（36%），逆行组12例（35.3%）。74例患者（88.1%）在本中心进行了取出滤器，其中8例患者因各种原因未进行取出滤器。滤器整体回收率为97.6%。共有5例患者发生新的PE或PE加重，其中顺行组2例（4%），逆行组3例（8.8%），均为无症状性PE。共有6例（7.1%）患者出现不同程度出血，其中顺行治疗组4例（8%），多为腘静脉穿刺出血，逆行治疗组2例（5.9%），多为逆行手术时小分支损伤所致。没有严重的出血事件。
术前7小时、术后24小时肝肾功能指标，顺行治疗组AST、总AST术前分别为19（16，25）IU/L、20（16，25）IU/L，术后分别为27（19，46）IU/L、28（20，46）IU/L，差异有统计学意义（P<0.05）。
表2
表3
血栓清除效果
顺、逆行组血栓清除率分别达到III级（64.8% vs 38.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。顺行组CA使用率为70.4%，逆行组为26.5% （P<0.05）。与逆行治疗组相比，顺行治疗组III级血栓的去除率更高，更容易选择CA治疗。术后3个月，顺行组静脉通畅率为96.3%（52/54），逆行组为85.3%（29/34）（P>0.05）。两组3个月静脉通畅率无差异。两组静脉通畅随访3个月生存率分析差异无统计学意义（P=0.093）。（图5）
图5
表4
对顺行治疗组可能影响3个月通畅的因素进行回归分析。结果显示，3个月通畅度与血栓清除率、血栓形成时间、术前血栓形成评分呈显著的线性关系。血栓清除率为保护因素，OR值为0.546（0.326，0.916），血栓形成时间和术前血栓形成评分为危险因素，OR值分别为1.018（1.002，1.036）和1.012（1.002，1.022）。同时进行回归分析，确定影响逆行治疗组3个月通畅的因素。结果显示，血栓清除率与通畅3个月仅呈线性关系，具有统计学意义，血栓清除率是一个保护因素，OR为0.473（0.229，0.977）（表5、表6）。
表5
表6
采用Wilcoxon秩和检验比较两组患者的下肢围度、VCSS评分、Villalta评分，差异均无统计学意义（表4）。在对各组通畅影响因素及VCSS/Villalta评分的回归分析中，顺行治疗组血栓形成时间与VCSS评分存在显著的线性关系，为保护因素，OR为0.576（0.467，0.710）。其他因素无显著差异，两种治疗方法均能有效改善症状。术后3个月PTS发生率无差异（表7）。
表7
结论
顺行和逆行入路治疗急性下肢深静脉血栓都是安全有效的。3个月深静脉通畅和血栓后综合征（PTS）发生率无差异。急性下肢DVT患者在接受AngioJet取栓治疗后血栓脱落的风险很高，建议放置腔静脉过滤器（VCF）以有效拦截血栓。
文章来源：
Xuan T, Jianlong L, Jinyong L, Xiao L, Mi Z, Ruifeng B, Zhong C, Antegrade and retrograde approaches with a mechanical thrombectomy device for the treatment of acute lower limb deep vein thrombosis, Annals of Vascular Surgery （2024）, doi: https://doi.org/10.1016/ j.avsg.2024.04.014.
翻译
文鑫
硕士研究生在读
云南省第一人民医院
昆明理工大学附属医院
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