胃来说㉗-ADC药物联合免疫和化疗一线治疗HER2阳性晚期胃癌伴肝转移患者，助力更早获益，成功实现pCR

患者，男性，68岁。

主诉：发现肝占位2周。

既往史：①4年前因“急性心肌梗死”就诊于厦门心脏中心予急诊“PCI”治疗，PCI过程中出现呼吸心脏骤停，改行“冠脉搭桥”，手术顺利。术后规律口服“阿司匹林肠溶片 1片qd、瑞舒伐他汀钙片 1片qd、富马酸比索洛尔片 2片qd、依折麦布片 1片qd”。②高血压病史4年，规律口服“氯沙坦钾片 1片qd”控制血压，平素血压控制可。

ECOG评分=1分；体表面积=1.562m2；NRS 2002评分=1分。

查体：神清，心肺查体（-），左锁骨上淋巴结未触及。腹肌软，腹部无压痛、反跳痛。

辅助检查

2023年11月23日彩超提示：肝内多发实性结节，建议进一步检查。

2023年12月02日肝脏MR提示：肝内多发异常信号灶，大者约35mm×29mm，T2WI呈稍高信号，DWI信号弥漫性增高，增强扫描呈环形强化，考虑恶性肿瘤、倾向转移瘤可能；肝胃间隙、肝门区多发淋巴结，转移可能（图1）。

2023年12月08日电子胃镜：1.胃窦CA？2.慢性萎缩性胃炎（木村-竹本分类 C-1型）（图2）。

2023年12月12日内镜病理：（胃窦）腺癌。

2023年12月12日心脏彩超检查提示冠状动脉搭桥术后、心尖室壁瘤形成。

2023年12月腹部CT增强+三维成像：胃窦部（幽门管前）上壁管壁不均匀增厚并局部凹陷，轴位上呈“环堤样”改变，较厚处约8mm，恶性肿瘤可能；胃小弯侧、肝胃间隙、肝门部见多发淋巴结，大者短径约11mm。肝内多发稍低密度结节（肝内多发转移瘤）同前，大者约35mm×29mm（图3）。

初步诊断：胃窦恶性肿瘤（腺癌；cT4N+M1 IV期）

多学科团队（MDT）讨论意见：考虑进行晚期胃癌一线治疗明确，首选化疗+免疫治疗，后续根据HER2回报结果考虑是否行抗HER2治疗。

2023年12月13日予“信迪利单抗+奥沙利铂+ 替吉奥”免疫+化疗一线治疗，过程顺利。

2024年1月5日免疫组化回报结果显示：MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、HER2（4B5）（3+）、PD-L1(22C3)（CPS：10）；Claudin18.2（+）。

2024年1月6日心脏彩超检查提示节段性室壁运动异常。

MDT讨论意见：考虑予“曲妥珠单抗”靶向治疗，但该患者合并心梗病史（急诊“PCI”过程中呼吸心脏骤停转行“冠脉搭桥”），复查心脏彩超提示节段性室壁运动异常，考虑予“维迪西妥单抗”靶向治疗，并告知患者及其家属用药的必要性和心脏风险。

2024年1月12日、2024年2月18日、2024年3月15日予“信迪利单抗+维迪西妥单抗+奥沙利铂+替吉奥”免疫+靶向+化疗方案治疗。

2024年3月20日腹部CT：胃恶性肿瘤治疗后，胃窦部（幽门管前）上壁管壁不均匀增厚较前缓解，较厚处约5mm（8mm→5mm），增强扫描仍较明显强化，周围间隙较前清楚；胃小弯侧、肝胃间隙、肝门部多发淋巴结大致同前，大者短径约6mm；肝内多发稍低密度结节较前缩小，大者约11mm×9mm（35mm→11mm），增强扫描呈环形强化（图4）。

图4 2024年3月腹部CT

2024年3月28日心脏彩超检查提示节段性室壁运动异常（同前）。

2024年4月21日患者因“腹痛、腹胀呕吐伴腹泻1周”入院。

查体：神清，心肺查体（-），左锁骨上淋巴结未触及腹肌软，上腹部轻压痛、无反跳痛。

2024年4月上消化道造影：胃恶性肿瘤治疗后复查，病灶较前缓解。

2024年4月27日腹部CT：胃恶性肿瘤治疗后，胃窦壁增厚较前缓解（8mm→4mm）；胃小弯侧、肝胃间隙、肝门部少许小淋巴结同前；肝内多发转移瘤较前缩小（大者短径约35mm→9mm）（图5）。

诊断：动力性肠梗阻、胃窦恶性肿瘤（腺癌；cT4N+M1 IV期）

入院后予禁食、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染及营养支持等治疗后缓解。

2024年5月5日，在患者肠梗阻减轻后予“维迪西妥单抗+信迪利单抗+奥沙利铂 +替吉奥”方案治疗。

2023年12月8日至2024年5月15日患者的AFP、CA199、CEA变化情况见图6，AFP和CEA明显下降，CA199持续正常。

2024年5月16日患者因“腹泻3天”入院。

现病史：3天前无明显诱因出现腹泻，排稀水样大便，每日约12次，伴头晕、乏力，伴呃逆，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。

查体：神清，心肺查体（-），左锁骨上淋巴结未触及腹肌软，上腹部轻压痛、无反跳痛。

2024年5月16日腹部MR：对比2024年4月23日CT旧片，胃窦部（幽门管前）上壁管壁不均匀略增厚较前缓解，DWI上信号未见增高，增强扫描未见明显异常强化；胃小弯侧、肝胃间隙、肝门部少许淋巴结同前；肝内多发稍长T1稍长T2信号结节同前，大者径约9mm，增强扫描呈环形强化（图7）。

图7 2024年5月腹部MR

2024年5月22日上消化道造影：胃恶性肿瘤治疗后复查，病灶情况同前。

MDT讨论意见：考虑患者的腹泻、呃逆、恶心及呕吐等症状与奥沙利铂、地塞米松所致副反应或免疫性肠炎相关。结合MR所见，部分肝转移灶信号消失，评估肿瘤退缩明显，建议暂停奥沙利铂、替吉奥，后续予“维迪西妥单抗”联合“信迪利单抗”维持治疗。

2024年5月30日予“维迪西妥单抗+信迪利单抗”方案治疗。

2024年7月16日电子胃镜：胃癌化疗后改变（图8）。

图8 2024年7月电子胃镜

2024年7月19日内镜病理：（胃窦）慢性非萎缩性胃炎，灶性糜烂，提示达到病理完全缓解（pCR）（图9）。

该患者为68岁男性，初始因“发现肝占位2周”就诊。影像学检查显示肝脏多发转移灶，胃镜及病理证实为胃窦腺癌（cT4N+M1 IV期）。一线先采用了PD-1单抗联合化疗方案。随后免疫组化结果显示HER2（3+）、PD-L1（CPS 10）、Claudin18.2（+），提示可能对抗HER2靶向治疗及免疫治疗敏感/有效。考虑到患者的心脏功能状况，MDT讨论后采用“信迪利单抗+维迪西妥单抗+奥沙利铂+替吉奥”靶免化联合方案治疗。3个周期治疗后影像学评估显示原发灶及肝转移灶均较前缩小。在后续治疗中，患者2次出现消化道症状，考虑可能为化疗药物所致。评估肿瘤控制良好后，调整方案为“维迪西妥单抗+信迪利单抗”两药维持治疗。最终在初始诊断后约7个月，患者达到pCR。

胃癌治疗领域近年来取得了显著进展，尤其是在晚期胃癌的治疗方面。随着分子生物学的发展和精准医疗理念的推广，抗体偶联药物（ADC）的出现和发展为胃癌治疗带来了新希望和机遇。目前，ADC药物治疗胃癌已进入蓬勃发展阶段，针对胃癌的ADC靶点包括HER2、Trop-2、c-MET、claudin18.2和鸟苷酸环化酶C（GCC）等。其中，HER2是近年来胃癌ADC药物临床开发的主要靶点之一。新型ADC药物如RC48（维迪西妥单抗）、T-DXd等在HER2阳性晚期胃癌的应用备受瞩目，同时针对claudin 18.2的ADC临床试验也在如火如荼地开展[1]。

在晚期胃癌一线治疗策略方面，国内外各大指南均一致推荐根据患者的HER2状态进行分层。2023《CSCO胃癌诊疗指南》[2]中针对HER2阳性转移性胃癌，推荐一线抗HER2治疗，可使用曲妥珠单抗联合不同化疗或免疫治疗方案。对于标准治疗失败的患者，基于关键性C008研究的结果（ORR 24.8%，DCR 42.4%，mPFS 4.1个月，mOS 7.9个月）[3]，国产原研新型抗HER2 ADC药物维迪西妥单抗已确立了在HER2 IHC 3+/2+胃癌患者三线及以上治疗中的稳固地位（I级推荐）。鉴于维迪西妥单抗优异的疗效和良好的安全性，目前多种以维迪西妥单抗为基础的联合方案正在向胃癌更前线探索。例如，C013研究评估了维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂二线及以上治疗HER2表达晚期实体瘤的效果。结果显示，该联合方案在胃癌患者中展现出了“1+1＞2”的抗肿瘤效果，确认的ORR 43%，DCR 75%，中位PFS 6.2个月，中位OS 16.8个月[4]。这些数据表明维迪西妥单抗联合免疫疗法有望成为HER2表达胃癌的一种有前景的治疗策略。此外，在今年ASCO年会上以口头报告形式重磅公布结果的多中心、II期RCTS研究证实了维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂+化疗在HER2过表达晚期胃癌/胃食管结合部腺癌患者更前线治疗，即一线治疗中的有效性（ORR 94.3%，DCR 98.1%）[5]，可使更多胃癌患者更早获益。

本例老年患者在发现肝占位后进行了胃镜检查，快速明确了原发灶，同时全面完成了HER2、PD-L1及Claudin18.2等分子检测，为后续精准治疗方案的制定奠定了基础。患者HER2阳性（3+），根据指南推荐意见需进行抗HER2治疗。考虑到患者既往有心肌梗死、冠状动脉搭桥手术史，以及用药后可能产生的心脏毒性问题，使用了维迪西妥单抗替代常规的曲妥珠单抗，这一决策不仅体现了个体化治疗理念，也反映了新型ADC药物在临床实践中的应用价值。经抗HER2 ADC维迪西妥单抗联合免疫和化疗方案综合治疗，患者在治疗约7个月后达到了pCR，提示该联合治疗策略有效。当然，后续仍需进行长期随访以评估PFS和OS等长期生存指标。此外，本例患者的诊疗过程还体现了多学科协作和动态调整的重要性。从初始诊断到治疗方案的制定和调整，多次进行的MDT讨论确保了治疗决策的科学性和及时性。在发现可能的化疗相关不良反应（腹泻、呕吐）后，及时调整了给药方案，从靶免化四药联合调整为维迪西妥单抗联合免疫两药维持治疗。

总体而言，本例患者的诊疗过程为类似HER2阳性晚期胃癌患者的治疗提供了宝贵临床经验和有价值的参考。随着更多临床研究的深入开展，对ADC药物向全线布局，以及在HER2 1+/2+ FISH-患者中早期使用ADC，我们充满期待，这将为更多胃癌患者带来更长生存希望。