结直肠息肉的分类和复杂息肉的内镜治疗
文摘
健康
2023-11-26 13:00
广东
译者的话：本文为多篇文献的自学译文，敬请批判性阅读。（友情提示：今天，来自外科医生的角度，分析息肉的分类和内镜治疗。本文算是炒冷饭系列，之前有推送类似的内容，高手请直接忽略此文，无需浪费时间。）广泛的筛查增加了早期结直肠癌的发现。来自英国的数据显示，近10%的恶性结肠病变会在息肉内发现。内镜下切除对大多数息肉是合适的。无淋巴结转移高风险特征的早期T1癌也可经内镜切除。然而，这些病变应该一次性全部切除，通常由经验丰富的内镜医师使用先进的技术，如EMR和ESD。结肠切除术仍然是进展期病变或有淋巴结转移危险因素的患者的标准治疗方法。正确识别病变，受益于先进的内镜检查操作，这是具有挑战性的。外科内镜医师必须掌握息肉分类的最新信息，因为它可以指导复杂结直肠病变患者的后续治疗。手术治疗不可切除或高风险息肉的患者可能面临并发症的风险和增加的费用。利用息肉分类技术(如Paris、虚拟染色内镜和Kudo pit pattern)可进行光学活检，包括评估病变位置、大小、形态、颗粒状和表面pit pattern或微血管形态。光学诊断的目的是区分癌和癌前息肉。前者通常需要手术，而后者可以在内镜下切除(通常分片切除就足够了)。因此，在不确定的情况下，在简单地进行根治性切除术之前，应寻求内镜医师的第二意见，后者采用先进的内镜技术。内镜治疗对于那些希望避免手术的患者尤其可取，如老年患者和那些有复杂或多种合并症的患者。外科医生必须为合适的患者选择合适的干预措施。Paris分类法是2002年由多学科专家共识建立的，用于描述结肠直肠息肉在体内形态的最广泛验证和接受的分类(图1)。根据该分类法，病变最初分为息肉样(0-I)或非息肉样(0-II和0-III)亚型。息肉样病变从周围黏膜隆起2.5mm或更多-这个高度是方便选择的，因为它是封闭的内镜活检钳的宽度。0-Ⅰ型又分为0-Ⅰp型(有蒂型)、0-Ⅰs型(无蒂型)和0-Ⅰsp型(亚蒂型)。0-Ⅱ型又分为0-Ⅱa型(浅表隆起)、0-Ⅱb型(平坦)和0-Ⅱc型(浅表凹陷)。深凿或溃疡型的病变为0-Ⅲ型。在实践中，息肉经常包含多种形态特征。因此，在记录此类病变时，首先列出主要特征，接着是第二常见的特征，依此类推(例如，0-Ⅰs+Ⅱc)。Paris分类能使息肉形态描述的标准化，但更重要的是，它也可以用来预测恶性病变。有蒂病变(0-Ⅰp)从下层黏膜通过狭窄的茎部生长，从而使肿瘤上皮与下层结肠黏膜分离。无蒂(0-Ⅰs)或平坦型病变(0-Ⅱ)异常组织与下方正常组织之间的距离较短，肿瘤肿块进入黏膜下平面前的移动距离较短。没有相关特征的小息肉样病变(0-Ⅰ)很少是恶性的，可以在内镜下切除。相反，伴有凹陷(0-Ⅱc)的病变与恶性病变的风险增加相关(>6-10mm有40%的风险；>20mm者，有大约90%的风险)。几乎所有伴溃疡的无蒂病变(0-Ⅲ级)都存在进展期癌症。因此，推荐使用Paris分类来帮助分层哪些病变更可能包含进展期病理并指导治疗策略。大于10mm的浅表非息肉样病变具有侧向生长模式，统称为侧向发育型肿瘤(LSTs；图2)。根据病变是否呈结节状，这些LST又分为颗粒型(LST-G)和非颗粒型(LST-NG)。LST-G可根据结节外观是否均匀(LST-G-H)或不同大小，称为混合结节型(LST-G-NM)以进一步细分。非颗粒状病变可表现为平坦隆起型(LST-NG-FE)或伪凹陷型(LST-NG-PD)。LST分类对外科医生来说是必不可少的，因为它可以用来进一步划分病变潜在恶性病变的风险。LST-G-H肿瘤的风险最低，仅为0.5%-2%，而LST-NG-PD病变的风险最高，为31.6%；中风险病变LST-G-NM和LST-NG-FE分别有10%和5%的恶变风险。对于LST-G-NM病变，最大的结节通常具有最高的恶性病变风险在研究环境之外，内镜医师可能很难将所有LST病变均归类为这4种LST类别。结合颗粒状对Paris形态学的描述可能更可行，并提供有关息肉内恶性病变潜在风险的大量信息。一般来说，非颗粒型病变比颗粒型病变有更高的潜在恶性病变风险。虚拟染色内镜是内镜的一种形式，它使用专门的光过滤软件或光学过滤硬件来直接检查内镜检测到的息肉的表面形态。NBI国际结直肠内镜(NICE)分类于2009年开发，是一种高度准确(对深浸润的特异性高达96.4%)和可行的常规临床工具，用于诊断息肉的组织学分类。它根据病变的颜色、表面血管分布和肉眼形态将病变分为3类(图3)。1型息肉是高度增生或无蒂锯齿状病变，2型息肉是腺瘤或黏膜下浅浸润癌，3型是黏膜下深浸润癌。1型和2型病变适合内镜切除，而3型病变通常需要手术。NICE分类应用简单，被推荐用于常规内镜息肉分类。最近，NICE分类有了一些有价值的扩展，以帮助进一步表征病变。2018年，日本NBI专家组增加了第四个类别(图4)，将NICE 2型病变细分为低级别(2A型)和高级别腺瘤或早期癌病变(2B型)。2A型病变可在内镜下切除。2B型病变需要更详细的评估，如色素染色Kudo pit pattern，以区分是进行内镜切除还是手术。图4日本NBI专家组(JNET)对NICE 2型息肉的分类细分。其他研究小组进一步发现了使用NICE分类来描述无蒂锯齿状病变恶性潜能的困难。锯齿状息肉和息肉病(WASP)工作组标准在NICE中增加了4个无蒂锯齿状病变特征(表面积云状、不清晰的边界、不规则的形状、隐窝内的黑点)。在NICE 1型或2型病变中出现2个或更多WASP标准可诊断为无蒂锯齿状病变。这些特征的缺失具有高达91%的阴性预测值。病变形态、大小和位置是预测病变黏膜下浸润潜在风险的有用信号。然而，这些标准是不完善的，最好辅以其他肉眼特征。色素内镜下的Kudo pit pattern(图5)在预测浅表性(VI型)和深部黏膜下浸润(VN型)方面具有很高的准确性。然而，由于染料的可用性、制备和应用所需的额外操作时间以及使用这些标准进行评估的复杂性，评估Kudo pit pattern的用途有限。这种分类还依赖于具有高清内镜设备。在最近的Delphi共识，Kudo pit pattern不被认可为推荐的常规息肉分类工具。其他息肉特征被描述为潜在侵袭性恶性病变的危险因素。肠壁僵硬的改变，表面发红，表面不规则，白斑和表面渗出都是潜在恶性病变的特征。然而，在系统回顾中，先进的成像技术(即表面微血管评估或Kudo pit pattern)在息肉的光学诊断方面优于肉眼形态学评估。息肉的定位对指导治疗至关重要。具体来说，区分结肠病变与直肠病变是至关重要的，因为后者侵袭性疾病的风险增加。对于需要手术的病变，准确的内镜定位指导后续的手术计划。其他重要的病变部位包括回盲瓣、阑尾口和齿状线附近。传统上，由于技术上的困难，这些病变需要手术切除，即使它们在其他方面具有较低的深浸润风险。然而，熟练转诊中心的病例系列表明，使用先进的内镜技术，这些息肉可以完全切除，成功率超过90%。以前，息肉的大小被认为是评估恶性潜能的最重要因素。然而，越来越多的人认识到，单独的息肉大小并不能很好地预测黏膜下浸润(特别是对于无蒂息肉)，特别是与其他息肉的肉眼特征相比。无论如何，注意病变直径是很重要的，因为大小与复发风险和恶性病变独立相关。建议对已知尺寸的圈套器测量息肉。EMR和ESD技术的日益成熟，使得许多早期T1病变可以在内镜下切除。虽然许多技术可以准确地区分癌和非癌，但最终决定患者是否需要结肠切除术的一个因素是淋巴结转移的风险。淋巴结转移的典型危险因素是外科医生所熟知的。高风险特征包括高级别癌、阳性切缘、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。黏膜下浸润深度的组织病理学分类采用Haggitt分类(主要用于带蒂息肉)和Kikuchi分类(将黏膜下层分成三份)，也告知外科医生淋巴结转移的风险。尽管最近的荟萃分析对黏膜下浸润深度作为转移的独立危险因素的重要性提出了质疑。理想情况下，在组织病理学结果出来之前，在内镜检查期间预测复杂息肉是否有癌变深浸润和可能的淋巴结转移，可以从一开始就制定适当的治疗计划。预测哪些结直肠病变会导致淋巴结转移仍然是不可能的；然而，基于光学特征识别高风险病变是一个活跃的研究领域。一些人结合NICE、Paris和LST分类系统来预测潜在高风险组织病理学的存在。Kudo pit pattern评估也试图通过预测黏膜下浸润(例如，Ⅳ和Ⅴn病变)来估计淋巴结转移的潜在风险。鉴于现有分类系统的数量和复杂性，要充分表征复杂息肉并确定适当的治疗方法可能是令人生畏的。因此，提供以下算法作为一般指导，帮助外科内镜医师在初步发现息肉后做出决策，并为患者提供最佳的治疗策略(图6)。大多数息肉患者没有明显的恶性特征，应进行内镜切除。这些包括小于1cm的病变，无易碎性、僵硬、溃疡或底部组织明显纤维化。反之，有明显恶性病变或息肉深浸润风险高的患者应行手术治疗。这些病变包括大于2cm的Paris 0-Ⅲ或NICE 3型病变。当同时出现令人担忧和令人放心的特征时，需要一种更加个性化的方法。当有疑问时，内镜医师应根据先前描述的标准(包括NBI染色内镜检查，如果有的话)拍摄高质量的照片，显示息肉特征。标注应恰当放置，远离病变并足够远(2-3cm)，以使标注不会接触息肉并引起黏膜或黏膜下纤维化。对于内镜下可切除的病变(1个部位)和那些需要手术的病变(环周3个象限)，当由不同的内镜医师操作时，还应讨论息肉与任何相关解剖标记的关系，如盲肠、阑尾口、回盲瓣或直肠皱褶，这些可能影响内镜可切除性和操作路径。是否活检的决定是有争议的。最近的报告显示，内镜下可切除病变的组织活检可诱发瘢痕和纤维化，使后续的内镜切除尝试复杂化。内镜下进展期病变切除失败与穿孔和出血的风险增加有关。一般来说，高度怀疑为深部浸润性癌症的病变应进行活检，而内镜切除的候选患者应在未活检前转诊给高级内镜专家。如果内镜医生没有完全切除息肉的技能，他们不应该尝试部分切除息肉。这样的尝试会使后续的切除复杂化，使患者更有可能需要手术，即使没有其他指征。此外，即使注射某些黏膜下药物也可能引起组织纤维化，影响随后的光学诊断。患者应转诊至当地高级内镜专家、结直肠外科医生或多学科结直肠息肉委员会(包括胃肠病学、治疗性内镜、病理学、普外科或诊断性影像学专家)。随着先进内镜技术经验的增加，更多的结直肠病变患者是内镜治疗的候选者。只有外科医生才能为进展期癌症患者提供明确的治疗。然而，外科医生也必须能够区分需要结肠切除术的患者和那些可以提供微创选择的患者。结直肠息肉的分类是外科内镜医师的一项重要技能，必须用于对患者进行风险分层并帮助指导治疗决策。
