Hp根除后长期随访发现浸润性胃癌的临床、内镜和组织病理学特征
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健康
2024-04-20 17:10
广东
2013年，Japanese National Health Insurance批准了Hp根除疗法治疗Hp胃炎。虽然根除Hp降低了胃癌的风险，但在Hp根除后随访的患者中仍有胃癌的诊断。Hp根除后≥10年诊断的胃癌发病率随着病例根除后时间的延长而增加。早期微小分化型癌多见于重度黏膜萎缩，而未分化型癌多见于轻度或中度黏膜萎缩。据报道，在Hp根除后的第二个十年中，弥漫性胃癌的风险高于第一个十年。尽管Hp根除后的胃癌诊断需要数年时间，但许多是可以通过内镜治疗的分化型黏膜内癌。然而，一些病变是浸润性癌，需要外科手术，这使得它们越来越受到关注。Hp根除后浸润性胃癌尚未有全面的研究；因此，它的特性是未知的。这项多中心研究旨在阐明Hp根除后≥10年诊断为浸润性胃癌的临床、内镜和组织病理学特征。该回顾性研究纳入14家机构，377例手术或内镜切除后黏膜下或深浸润的胃癌患者。采用有序logistic回归分析探讨病理分期和组织学分型的影响因素。参照日本胃癌分类法，记录胃癌的病灶大小、大体类型、组织学类型、部位、浸润深度、淋巴血管浸润、淋巴结转移及远处转移在手术切除的病变中评估病理分期。每个机构在没有中心回顾的情况下进行病理诊断。为了比较，组织学类型分为(1)纯分化型，(2)分化型优势的混合型，(3)未分化型(纯未分化型或未分化型优势的混合型)。胃黏膜萎缩的内镜分级根据Kimura和Takemoto描述的内镜分级系统进行评估，将病例分为轻度(C-1和C-2)、中度(C-3和O-1)和重度(O-2和O-3)三个级别。在胃癌诊断时进行内镜评估。对377例浸润性胃癌患者进行了内镜(n=38)或手术(n=339)治疗，包括内镜切除后的额外手术。比较了84例Hp根除后≥10年诊断的胃癌患者(L组)和293例胃癌根除后<10年诊断的患者(S组；表1)。L组患者中位年龄为72岁(49-94岁)，S组患者中位年龄为70岁(38-91岁)。L组患者年龄明显大于S组(p=0.017)。L组和S组在性别、吸烟史、胃癌或其他癌史、一级亲属中胃癌家族史等方面均无显著差异。适合Hp根除治疗的疾病差异显著。S组65%的患者接受Hp胃炎治疗。Hp根除后的中位数为L组143个月(120-528个月)，S组49个月(1-119个月)。S组每年内镜检查的发生率(75%)高于L组(61%)，但差异无统计学意义。表2显示了组织病理学结果和内镜下黏膜萎缩。L组和S组在大小、大体类型、位置和浸润深度方面均无显著差异。在组织学类型上，L组未分化型(38%)明显高于S组(23%)。L组和S组在淋巴血管浸润和淋巴结转移方面无显著差异。但L组远处转移发生率(6.7%)明显高于S组(1.5%)。L组病理分期明显早于S组；但差异无统计学意义。胃镜下胃黏膜萎缩的分级与胃癌检测相似。两组患者中约有一半出现胃黏膜重度萎缩。分析所有患者病理分期的影响因素(表3)发现，大小和L组对更高级的病理分期有显著且独立的影响。年度内镜检查和纯分化型与较早期的病理阶段显著相关。表3 病理分期与临床及组织学因素的有序logistic回归分析分析所有患者组织学类型的影响因素(表4)发现，年龄较大、男性和内镜下黏膜重度萎缩对纯分化型有显著影响。L组与未分化型呈显著独立相关。表4 组织类型与临床和内镜因素的有序logistic回归分析将L组和S组胃黏膜萎缩的内镜分级与组织类型和病理分期进行比较(图1和2)，发现，S组胃黏膜萎缩的内镜分级与组织类型和病理分期显著相关(p<0.001和p=0.001)。然而，在L组中没有观察到这些相关性。即使出现重度黏膜萎缩，L组的纯分化型也低于S组(图1)。同样，没有证据表明L组中IA期患者出现重度或中度黏膜萎缩的比例更高(图2)。图1 根据Kimura和Takemoto内镜下黏膜萎缩分级将浸润性胃癌患者分为轻度、中度和重度的人数。S组组织学类型与内镜下黏膜萎缩分级显著相关。然而，在L组中没有观察到这些相关性。图2 根据Kimura和Takemoto内镜下黏膜萎缩分级将浸润性胃癌患者分为轻度、中度和重度的人数。S组病理分期与内镜下黏膜萎缩分级显著相关。然而，在L组中没有观察到这些相关性。这项多中心数据库分析揭示了Hp根除后浸润性胃癌患者的特征。Hp根除后早期胃癌的内镜或组织学表现越来越清晰，既往报道也越来越多。Hp根除后，浸润性胃癌的报道很少，其特征尚不清楚。据所知，这是第一个比较Hp根除后≥10年诊断的浸润性胃癌与Hp根除后<10年诊断的浸润性胃癌的临床病理特征的研究。本研究中，大多数患者为年龄≥70岁的老年男性，内镜下黏膜萎缩程度为中至重度，这与以往关于Hp根除后早期胃癌的报道结果一致。Hp根除后，黏膜萎缩随长期随访而改善。然而，在根除Hp≥10年时，内镜下背景黏膜萎缩程度与根除Hp<10年时相似，表现为中至重度萎缩。一项基于人群的前瞻性队列研究报告了吸烟习惯和Hp感染的患者患胃癌的风险最高。然而，很少有研究报道吸烟与Hp根除后胃癌之间的联系。在本研究中，在Hp根除后发生的病例中，吸烟也与胃癌密切相关；然而，在根除≥10年和<10年观察到的状态之间未观察到显著差异。同样，在胃癌史、其他癌史或胃癌家族史中也没有发现差异。未发现预测10年后癌发展的有希望的危险因素。在本研究中，纯分化型在Hp根除后<10年的浸润性胃癌病例中比在根除后≥10年的浸润性胃癌病例中更常见。与Hp根除后≥10年的浸润性胃癌相比，在Hp根除后<10年诊断为重度黏膜萎缩的患者中，纯分化型更为常见(图1)。病理分期也与内镜下黏膜萎缩有关。在Hp根除后<10年的浸润性胃癌中，重度黏膜萎缩患者的病理分期为ⅠA期的患者多于Hp根除后≥10年的浸润性胃癌患者(图2)。根除Hp≥10年诊断的浸润性胃癌多为未分化型或以分化型优势的混合型，与内镜下黏膜萎缩的关系不大(图1)。≥10年诊断的浸润性胃癌，黏膜萎缩不影响病理分期(图2)。Hp根除后增加了未分化型或分化型优势的混合型胃癌的风险，其病理分期为高级别。没有研究报道长期根除后患者中未分化型黏膜内癌的发生率更高。推测在根除后的长时期内，组织学黏膜萎缩的改善可能促进未分化型或分化型优势的混合型癌的发展。本研究未对黏膜萎缩进行组织学检查。然而，Hp根除后的长期随访可能发现组织学萎缩的恢复性变化，即使内镜下黏膜萎缩重度或中度。Hp根除后36-153个月(平均78个月)，内镜下萎缩的改善小于组织学萎缩。与本研究类似，另一项研究报道，轻至中度胃萎缩患者在Hp根除后10-20年发生弥漫性胃癌的风险增加。虽然两项研究的研究设计(前瞻性队列vs.回顾性病例对照)、组织学类型(弥漫性vs.未分化型)、内镜下黏膜背景评估的时间(根除时间vs.病变发现时间)以及认为适合根除Hp的主要疾病(消化性溃疡vs.胃炎或EMR/ESD)不同，但结果是一致的。浸润性胃癌Hp根除后的内镜图像和组织学表现变化很大，很难准确发现所有病变。在大体类型中，表现为凹陷型病变最常见，占75%，包括浸润肌层以下的Ⅱc样进展期癌。病灶中位直径24mm。无论检测时间如何，均存在小(<30mm)的进展期肿瘤及相对较大(>50mm)的黏膜下浸润癌。在本研究中，每年内镜检查与早期病理阶段显著相关。由于44%的浸润性癌是在Hp根除后5年内发现的，因此在Hp根除后5年或更长时间内必须进行适当的检查。Hp根除前的内镜检查不容忽视，根除前后的内镜检查的准确性也是决定胃癌能否在发生浸润前被发现的一个因素。Hp根除后，由于随访不规律，通常在浸润期发现疾病；然而，每年进行内镜检查的患者也会出现这种病变。在Hp根除后，内镜医师须及早发现胃癌，以便进行内镜或治愈性手术。尽管Hp根除后可能发生多种胃癌，而且每种病变的发展情况不同，但通过定期检查，许多病变可以在可治愈的阶段被诊断。总之，Hp根除≥10年诊断的浸润性胃癌通常为未分化型。无论内镜下黏膜是否萎缩，这些肿瘤在其组织学类型和病理分期方面更具生物学恶性。因此，这是由延迟诊断还是黏膜萎缩的组织学恢复引起的，需要进一步研究。在临床实践中，无论胃镜下是否萎缩，特别是在Hp 根除10年后，都应继续进行胃癌监测。![]()
