特殊病例：结肠镜检查所致脾损伤
文摘
健康
2024-03-31 07:40
广东
本文推荐初学者细读，高手请直接忽略。近期无意在某些论坛看到一些关于内镜学习的帖子，还有一些炫技的资料。个人觉得，在解剖基础没完全掌握之前，无须关注讨论进镜技巧。胃肠镜操作是一个过程，其最终目的，不是为了进镜而进镜，而是为了诊断疾病，治疗疾病。基础知识的学习，比如内镜图谱、解剖基础、适应征和并发症及相关处理、该领域的指南共识等，应该在操作学习之前，于人于己，都需要一种负责任的态度。![]()
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结肠镜检查是一种筛查结肠癌的常见方法。虽然它通常被认为是一种安全的检查，但也有并发症的报道，如肠穿孔和腔内出血；然而，发病率很低。脾损伤(SI)也是结肠镜检查后的医源性并发症，据报道其死亡率很高(高达5%-10%)。SI的病因仍有待阐明。然而，牵拉脾结肠韧带、通过脾曲与内镜直接加压、腹外加压辅助内镜插入的方法已有报道。脾损伤的治疗是开腹手术、选择性动脉栓塞和保守治疗。如果患者血流动力学不稳定，则需要紧急手术。然而，介入放射学，如脾动脉栓塞，可以根据设备情况进行。如果病情稳定，可以接受保守治疗。本文报告一例由结肠镜插入术引起的SI，保守治疗。
一位84岁的男性每年例行结肠镜检查。操作时间约为50分钟，并对升结肠处的4mm息肉进行活检。患者有高血压和高脂血症，有脑及蛛网膜下腔出血病史，有心绞痛及经皮冠状动脉介入治疗史，有前列腺癌及腹腔镜下前列腺切除术史。由于植入冠状动脉支架，维持服用抗血小板药物；然而，在结肠镜检查期间，已停服用这种药物1周。在康复病房结肠镜检查后约1h，患者出现晕厥、出汗、腹胀，血压89/46mmHg，呼吸频率24次/分钟，室内空气氧饱和度80%，心率59次/分钟。后接受了静脉输液和卧床休息。患者血流动力学稳定，血压130/82mmHg，室内空气氧饱和度93%，心率68次/分钟。腹部X线显示没有气腹征。患者有短暂的意识水平下降，主诉上腹部和左肩疼痛。从头部到骨盆的CT显示高密度腹水，无颅内异常或腹部游离气体(图1)。血液检查显示血红蛋白水平为10.5g/dL(先前血液检查显示为12.3 g/dL)，凝血酶原时间为11.6s，部分凝血活酶时间为26.4s。虽然诊断为不明原因的腹腔内出血，但由于血液检查血红蛋白水平和凝血结果，以及生命体征稳定，选择了包括卧床休息、静脉输液、止血药物、临床和实验室监测在内的保守治疗。第二天，血液检查显示血红蛋白水平下降了7.7g/dL。腹部增强CT显示SI III级(根据美国创伤外科协会分类)；肝周、脾周和盆腔腹水；脾脏低密度区，未见脾动脉破裂或外渗(图2)。SI被认为是症状和腹水的原因。由于患者没有主诉疼痛加重或出现严重症状，因此保守治疗共输注4单位红细胞。随访7天，生命体征稳定。患者出院时血红蛋白水平为11.5g/dL。两周后门诊腹部CT平扫显示腹水消退及脾低密度区。图1 结肠镜检查后腹部CT。腹部CT显示高衰减腹水，但原因不明。图2 第二天进行腹部增强CT。腹部增强CT显示脾损伤；肝周、脾周和盆腔腹水；脾脏部分低密度区(箭头)无脾动脉破裂或外渗。本病例在结肠镜检查后出现脾损伤，幸运的是保守治疗。然而，由于检查者不知道这个并发症，诊断被推迟了。结肠镜检查是一种相对罕见的并发症；然而，超过100例结肠镜检查后脾脏损伤的报告已被报道。其发生率估计为0.002%-0.033%，与其他众所周知的并发症如肠穿孔(0.035%-0.073%)和腹腔内出血(0.065%-0.231%)相比，发生率较低。SI相关结肠镜检查的死亡率据报道为5%-10%。本病例有不适症状，如腹痛和黑便。进行结肠镜检查的医生应了解与该并发症相关的症状。在本病例中，SI的原因可能是腹外压力和内镜牵引。由于乙状结肠和横结肠容易延伸并形成环，因此内镜的插入很困难。因此，医生将内镜角度调整为对乙状结肠袢进行解袢，并钩住脾曲进行牵引(图3)。此外，在插入肝曲时，在脐上和左下腹进行手压辅助，以防止在推入时乙状结肠和横结肠被拉伸(图4)。这些操作可能通过脾结肠韧带对脾脏施加牵引力。此外，在本病例中，脾脏损伤位于脾脏的腹侧。有两种可能的机制。首先，有可能是由于内镜牵引引起脾结肠韧带和脾膈韧带的张力，导致脾脏在腹侧破裂。其次，另一种可能的机制是：受内镜的牵引和腹部两个部位的强力压迫使脾脏移动，脾脏与腹壁或大网膜黏连，导致脾脏破裂。虽然这纯粹是推测性的，但从外科医生的角度来看，脾周围形成的黏连在开腹手术中相对常见。医师应小心过度牵引脾曲和多次手压存在阻力。在推入期间，镜身硬度过硬也应谨慎考虑。最近的研究报道了脾结肠韧带牵引，内镜通过脾曲直接加压，以及腹部外压辅助内镜插入的原因此外，在其他报道中，由于既往腹部手术导致的结肠与脾脏之间的黏连被认为是一个原因：约一半的患者既往有腹部手术史。本病例曾行盆腔手术；然而，没有发现脾脏周围黏连的明确关系。另一个可能的原因是抗血小板药物，但在结肠镜检查前已停药一周。图3 脾韧带牵引结肠镜。医生调整内镜的角度，对乙状结肠袢进行解袢，并将头端钩在脾曲处进行牵引。图4 腹部外压迫以辅助插入。辅助手压脐上和左下腹(两个目标标记)，防止推入时乙状结肠和横结肠的拉伸。需要立即使用CT增强扫描检测和诊断SI。在本病例中，虽然CT平扫作为初步检查没有发现SI，但由于血流动力学的稳定性，决定继续随访。但表现为高衰减腹水，至少应行CT增强扫描诊断。根据最近的一项研究，对比增强CT诊断出98.5%的脾损伤。它还能客观地显示SI的等级和出血量。此外，超声对创伤的集中评估也有助于发现血源性腹水。具有指导意义的是，由于排除了结肠镜检查并发症SI的可能性，立即进行对比增强CT检查是必要的，同时伴有肠穿孔和腔内出血。由于患者卧床休息和静脉输液，血流动力学稳定，选择保守治疗并随访观察；因此，不进行开腹手术，脾脏得以保留。SI的治疗包括紧急脾切除术；介入放射学，如脾动脉栓塞；保守治疗。既往研究报道，脾切除术用于血流动力学不稳定的患者，这是最常见的治疗方法(约70%)。最近，保守治疗和脾动脉栓塞术已越来越多地被用于治疗SI。据报道，这些非手术治疗SI的成功率高达70%，其成功率约为70% - 90%。对于血流动力学稳定的患者，它被认为是可以接受的。既往研究报道，无论脾损伤程度和血红蛋白值是否降低，血流动力学稳定性是手术治疗的最决定性因素。总之，结肠镜相关SI是一种罕见的致死性并发症。医师应注意过度牵引脾曲以解开乙状结肠袢或多次腹部外压迫以辅助结肠镜插入。对于该并发症的诊断和治疗，需要立即进行CT增强扫描。![]()
