特殊病例：直肠巨大腺瘤内的癌及NEC
文摘
健康
2024-11-02 12:40
广东
译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）的起源部位可分为3类：前肠（肺、支气管、胃、十二指肠和胰腺）；中肠（小肠阑尾和右半结肠）；后肠（左半结肠）。在日本，NENs最常起源于胰腺和消化道。2019年WHO分类中，根据Ki-67指数和核分裂像数将NENs分为神经内分泌瘤（NET）G1、G2、G3和神经内分泌癌（NEC）。对于直肠NETs，直径<1cm且深度在黏膜下层的肿瘤，淋巴结转移率较低，可考虑行内镜治疗。如果切除标本的组织病理学评估显示有脉管浸润、核分裂像多、Ki-67指数高或高级别（G2），则转移风险高，应考虑追加治疗。混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）被纳入2019年WHO分类，定义为同时具有神经内分泌和非神经内分泌肿瘤成分30%以上。在这一分类中，以前被认为是混合性腺神经内分泌癌（MANEC）的肿瘤被归类为MiNEN。一名69岁女性为治疗一个巨大的平坦隆起型直肠肿瘤被转诊。结肠镜检查显示肿瘤累及肠腔半周，覆盖前腹膜反折上方和下方区域，延伸至肛缘（图1a）。整个病变质地软，使用结晶紫染色放大染色内镜识别出Ⅳ型腺管（图1b）。因此，诊断病变为腺瘤或黏膜内腺癌。CT未见淋巴结转移或明显远处转移（图2a），行ESD治疗。虽然术中出现微穿孔，但均顺利完成整块切除。微穿孔，保守治疗，1周后复查CT。复查CT显示肝脏内可疑转移肿块（图2b），Gd-EOB-DTPA增强MRI显示肝脏多个转移灶（图2c，d）。（图2 a术前CT扫描：肝脏肿块小、不清、难以辨认；b ESD后1周复查增强CT，发现可疑肝转移的肝占位；c，d Gd-EOB–DTPA增强MRI显示肝脏多发转移）切除的标本大小为103×88mm，包含一个88×82mm的肿瘤。组织病理示管状腺癌伴NEC成分。最终病理诊断：直肠癌，ESD。0-IIa型，68×60mm（癌灶大小），腺癌（tub1>tub2）伴神经内分泌癌成分，至少为pT1b（SM，3.8mm），INFb，Ly1b（D2-40），V1b（EVG），Pn0，BD1，pHM0（腺瘤阳性），pVM1。NEC成分占肿瘤总量的不到3%，约5mm（图3），并且发现于浸润的最进展期部分（至少为T1b；SM 3.8mm）（图4a，b）。NEC成分突触素阳性（图4c），嗜铬粒蛋白A阴性，CK56局灶阳性，p40阴性。此外，MIB1标记率为70%（图4d），可见坏死，核分裂像约为28/10HPF。NEC的成分与腺管的形状一致（图4e）。此外，一些毗邻NEC的腺癌的突触素染色阳性（图4f，g）。肝转移被认为是由NEC成分引起的。在整个病程中，行肝活检，证实肝转移是由NEC成分引起的（图4h）。患者决定继续化疗，选择伊立替康联合顺铂作为一线治疗方案。（图3 ESD病理标本显示腺癌混合NEC成分(a)。腺癌、腺瘤和NEC的复原图。红线表示腺癌，蓝线表示腺瘤，黄线表示NEC (b)。当病变几乎完全是腺癌时，不到3%的病变混合有NEC成分。）（图4 标本组织病理学检查结果。a 管状腺癌中的神经内分泌癌；b NEC HE染色；c NEC MIB1染色；d NEC Syn染色；eNEC成分沿腺管形状分布；f 部分与NEC毗邻的腺癌Syn阳性；g 腺癌；h 肝活检显示的组织学与结肠标本中看到的NEC相似。）本文报道了1例罕见病例。内镜下，虽然病变似乎是符合ESD标准的腺瘤或腺癌，但病变中非常小的一部分（<3%）含有NEC成分。然而，NEC成分被发现是浸润最进展期的部分，它迅速导致多发性转移。由于MiNEN需要NET和非NET各成分的30%或以上，因此根据2019年WHO分类，该病例未被严格归类为MiNEN。胃肠道NET的特征性内镜表现为类似黏膜下肿瘤样隆起，可伴有中央凹陷和溃疡形成。据报道，NEC和MiNEN常表现为BorrmanⅠ或Ⅱ型进展期癌。本例患者虽然术前内镜检查显示病变面积较大，但病变平坦，厚度不明显，未见深浸润的证据。因此认为该病灶是ESD的良好适应证，并没有怀疑NEC成分包括在内。近年来，混合性上皮内分泌肿瘤（MEENs）的概念被提出，该病例被认为符合这一概念。MiNEN将神经内分泌成分的临界值任意设定为30%，其依据是有人认为低于30%的肿瘤成分可能不足以影响预后。然而，最近的研究结果表明，高级别成分即使占肿瘤体积不到30%，也可能对预后产生影响。2022年WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类指出，非胃肠道MiNEN的诊断不依赖于数量，而依赖于两种形态学上不同成分的鉴别。对于消化系统MiNEN，暂定cutoff值为30%。然而，未来的研究可能会改变这一分类。MEEN概念没有为每个成分设定临界值，而是涵盖了从高级别、中级别到低级别的各种不同组合的广泛异质性肿瘤。该病例需要反思的一点是，术前CT无法检测到肝转移的存在。回顾观察发现一个7-8mm的模糊的小阴影。然而，它没有得到放射科医师或临床医生的证实。穿孔后1周复查CT显示，阴影增大至约20mm，轮廓清晰，确定为肝转移。虽然重复CT也仅显示1个阴影，但EOB-MRI共显示8个肿块，肝右叶5个，肝左叶3个。因此，认为肿瘤进展迅速，值得关注。
