特殊病例：回盲部大出血内镜套扎术后的阑尾炎

文摘 2024-05-31 19:52 广东

译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。

结肠憩室出血(CDB)是下消化道出血的主要原因，约占60%病例。CDB的治疗包括内镜下套扎(EBL)、止血夹夹闭、止血钳、尼龙绳套扎和高渗肾上腺素(HSE)注射。其中，EBL近年来受到了极大的关注，被认为是CDB管理的两种主要方法之一，与止血夹夹闭方法并列。最近的一项荟萃分析还显示，与止血夹夹闭比，EBL可显著降低30天内的再出血率，进一步支持EBL的首选。然而，日本的一项多中心、大型回顾性队列研究显示EBL相关并发症包括憩室炎(0.16%)和穿孔(0.31%)。该报告的作者认为，EBL造成的机械组织损伤可能促进细菌入侵，导致憩室炎形式的局部炎症。当CDB患者发生大出血时，低能见度使出血部位的识别复杂化。虽然CDB可以发生在整个结肠的任何部位，但从升结肠到回盲部的区域是最常见的区域之一。CDB或阑尾出血理论上都可能发生在回盲部。当能见度较低时，可能难以确定憩室出血是否为阑尾出血。虽然阑尾炎理论上可能是EBL的并发症，但迄今为止还没有病例报道。本文报告一例因盲肠大出血行EBL后出现的急性阑尾炎，行急诊手术。

病例报告

一名68岁男性因便血2天入院。既往有“乙状结肠憩室出血”行左半结肠切除术史，未使用任何抗血栓药物、类固醇、口服降糖药或胰岛素。入院时血压91/59mmHg，脉搏52次/分，体温35.3℃，无腹痛。入院时血红蛋白浓度7.2g/dL，白细胞计6590/µL，C反应蛋白浓度0.12mg/dL。急诊增强CT显示结肠有多个憩室，未见阑尾壁外渗或肿胀迹象(图1a)。患者在2天前接受8单位红细胞，行保守治疗。用聚乙二醇行结肠准备后第2天进行首次结肠镜检查。观察到多发结肠憩室，无活动性出血。因此，首次内镜检查时未进行止血治疗。然而，患者在第3天出现大量便血，血红蛋白水平为7.2g/dL，并进行了急诊结肠镜检查。结肠镜检查时，患者突然出现休克状态，血压为51/32mmHg，输注8单位红细胞。因为大量的血液存在，无法确认一个被认为是小凹的出血区域周围的空间关系，很难确定这个小凹是阑尾开口还是憩室(图2a)。在出现血液聚集的一侧放置标记夹(图2b)后，退出结肠镜并将EBL帽连接到内镜头端。然后在标记夹周围的可疑出血部位进行两次EBLs。止血成功；EBLs术后未见活动性出血。此时，回盲瓣可见，但阑尾开口观察不清(图2c)。由于低血压和EBL帽的能见度有限，在退出内镜前未行进一步的详细观察。手术后，患者的血压上升到91/50mmHg。内镜下止血后，患者禁食，无进一步出血；第4天血红蛋白水平为10.3g/dL。第6天恢复进食后，患者出现右下腹痛和39.4℃发热。急诊CT显示阑尾壁增厚和肿胀，提示炎症(图1b)。因此，在诊断为急性阑尾炎的情况下，急诊行回盲部切除术。术中炎症变化明显：肿胀的阑尾根部质脆，微穿孔，见肠液漏出。病理诊断为急性化脓性阑尾炎，因标本黏膜有中性粒细胞浸润。在切除的病理标本中，两个EBLs套扎了阑尾口及其肛侧(图3a,b)，但导致最初回盲部出血的原因尚不清楚。手术后，患者出现短暂性麻痹性肠梗阻，术后第7天开始进食。无其他并发症，患者恢复良好，于术后第14天出院。

图1 CT图像。(a)入院时阑尾壁未见肿胀或增厚(黄色箭头)。(b)内镜下套扎后3天。阑尾壁肿胀增厚(红箭头)

图2 结肠镜检查结果。(a)回盲部有大量血凝块。(b)可疑出血部位对面的标记止血夹(黄色箭头)。(c)内镜下套扎后能见度低。

图3 手术结果。(a)概观。(b)阑尾口和肛侧套扎(黄色箭头)。

讨论

本病例显示阑尾炎是EBL术后的潜在并发症。理论上，这种并发症可能类似于EBL相关性憩室炎。此外，大量回盲部出血且能见度低，可能需要在阑尾开口周围进行止血手术，这突出了需要结合不同的技术，如HSE、RDI成像(red dichromatic imaging)、凝胶浸泡内镜和改变患者的体位，以确保准确识别出血源和足够的能见度。

EBL是一种用于控制食管静脉曲张合并CDB患者出血的止血技术，已成为CDB的主要治疗方法。虽然有几篇报道显示EBL和止血夹夹闭治疗CDB的初始止血率没有显著差异，但与止血夹夹闭相比，EBL技术可以降低再出血的风险、放射介入治疗的需要和手术干预的需要。在因CDB行EBL后，监测潜在的并发症如憩室炎或穿孔是有必要的，然而，没有阑尾炎的病例报道。该患者的手术记录和病理结果表明，急性阑尾炎可能是阑尾口行EBL的并发症。在本例中，套扎对阑尾开口的阻塞可能导致局部炎症，其机制可能类似于已知的引起阑尾炎的粪石嵌塞和黏液阻塞。

本研究结果也引起了人们对内镜止血手术的实用性和局限性的关注。在本例中，引起回盲部出血的血管是在阑尾口还是在行EBL的其他部位尚不清楚。大量的出血给保持清晰的视野带来了挑战，使情况复杂化，并干扰了入路的准确性。对于无法清晰识别阑尾口的回盲大出血，避免行EBL可降低阑尾炎的发生风险，放射介入治疗可能是合适的替代治疗方法。可以使用几种可能的技术来提高可见性。首先，凝胶浸泡内镜可能是一种有效的方法；这包括注射一种透明的凝胶来减缓血液的扩散并改善视野。即使在大量出血的情况下，该技术也可用于识别出血点和关键解剖结构(如阑尾开口)。其次，考虑到有报道称将HSE注射与止血夹止血相结合可以增强止血，在EBL之前使用HSE控制出血和能见度也可能是一种可行的策略。第三，RDI成像是一种图像增强的内镜技术，增强了深部血管的可见性，便于区分出血点和周围区域。然而，使用RDI成像来区分出血是来自阑尾口还是憩室可能具有挑战性，因为它提高了出血点的可视性，但无法观察出血处黏膜的细节。第四，在本病例中，改变患者体位可以改善患者的能见度，从而更好地了解出血部位，无论是阑尾口还是其他憩室。

综上所述，在能见度较差的情况下，内镜医师应避免回盲部出血的EBL，以防止意外套扎引起阑尾炎。

参考文献：略。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkzNjAzMTEwNQ==&mid=2247487097&idx=1&sn=9491eb9a61fc9363c9ccaa9e48875a90

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