特殊病例：胃型十二指肠肿瘤

文摘 2024-05-30 00:01 广东

译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。

非壶腹部十二指肠腺瘤的内镜管理

虽然浅表性十二指肠上皮瘤变(SDET)以前被认为是一种罕见的疾病，但随着内镜检查的进展，SDET越来越多地被诊断。

然而，胃型SDET比肠型SDET更罕见，并且难以与非恶性病变区分，如胃黏膜异位或布氏腺。本研究报告了两例在长期随访中突然快速生长的十二指肠胃型黏膜内癌，并成功地在内镜下切除。

病例1

男性，79岁，无相关病史，18年前内镜检查十二指肠球前壁异位胃黏膜处见一5mm浅表性隆起型病变，后每年接受一次内镜随访(图1a,b)。开始病变大小均无变化，近三年开始迅速从10mm增大到25mm。活检诊断为胃型腺瘤，转诊。内镜检查十二指肠球部见一25mm的0-Ⅰs病变(图1c)。超声内镜示第二层低回声15mm肿块(图1d)。由于诊断为快速生长的胃型SDET，行ESD整块切除(图2a)，病变尺寸为27×24mm。组织学检查显示，MUC5AC(+)弥漫性表达、MUC6(+)深层表达、MUC2(-)、CD10(-)，考虑为胃型，乳头状腺癌(tub1、pTis、Depth M、Ly0、V0、pVM0和pHM0)(图2b-d)。

图1 病变大小的进展(a-c)。18年前(a)。4年前(b)。最近一次(c)。超声内镜图像(d)。

图2 切除标本的大体图像(a)。切除标本的病理图像(HE) (b)。免疫组织化学显示MUC5AC弥漫性表达(c)，MUC6深层表达(d)。

病例2

72岁男性，无相关病史，5年前内镜检查十二指肠球后壁见一15mm发红浅表性隆起病变，活检显示胃黏膜异位，后每年接受一次内镜随访(图3a,b)。随访内镜检查发现40mm隆起病变，活检诊断为胃型腺瘤。转诊，内镜十二指肠球后壁见一50mm的发红0-Ⅰs病变(图3c)。病变的头部较大，占据了大部分球腔，难以完整观察。CT扫描显示病变大小为33×21×45 mm，从十二指肠球部延伸至十二指肠第二部分。病变呈绒毛样，无明显凹陷和不规则。诊断为快速生长的胃型SDET，行内镜切除。由于病变较大，分两步内镜治疗。首先，进行局部息肉切除术以缩小肿块。其次，在确认缩小后，对残余病变进行ESD(图3d)。组织学评估显示，MUC5AC(+)浅层表达、MUC6(+)深层表达、MUC2(-)和CD10(-)，考虑为胃型腺癌(tub1>pap、pTis、Depth M、Ly0、V0、pVM0和pHM0)(图4a-c)。癌深部及癌周可见胃黏膜异位，肿瘤周围可见胃黏膜化生(图4d)。

图3 病变大小的进展(a-c)。5年前，后壁病变15mm (a)。3年前，病变稍厚(b)。治疗时，大部分球腔被病变填充(c)。第二次治疗时切除标本的大体图像(d)。

图4 切除标本的病理图(HE)(a)。免疫组化显示MUC5AC浅层表达(b)，MUC6深层表达(c)。肿瘤周围异位胃黏膜和胃黏膜化生的病理图(HE) (d)。

讨论

随着内镜检查技术的进步，检测SDET的能力也在不断提高。一般认为腺瘤的病变多为肠型SDET，而胃型SDET在浸润性癌中更为常见。一些研究报道，与肠型相比，胃型可能是淋巴结转移和黏膜下浸润的危险因素。另一方面，胃型十二指肠肿瘤的报道较少，其自然史尚不清楚。

据报道，肠型的频率为46.4%-89.1%，而胃型的频率为3.6%-22.4%。因此，胃型SDET是罕见的，应与肠型区分，因为它可能是淋巴结转移和黏膜下浸润的危险因素。胃型SDET多发生在十二指肠球部，大体类型多为0-Ⅰs型；与肠型相比，它们不太可能伴有乳白色黏膜。

本研究报告了2例胃型十二指肠黏膜内癌，其生长迅速，但可以在内镜下切除。胃(或小凹上皮)高分化管状腺癌的诊断(相当于维也纳分类4.2)采用日本常用的分类，综合确定免疫组织化学特征和组织学异型性。

据报道，胃型SDET可由胃黏膜化生、小凹增生性息肉、布氏腺增生或胃黏膜异位引起。由于存在可能成为胃型SDET的病变，本研究中的两例患者均随访5年以上。最初，病变大小变化不大，但病变突然迅速增大。虽然活检诊断为腺瘤，但ESD切除和病理检查显示为黏膜内癌。据报道，胃小凹化生的发生与十二指肠黏膜修复过程中诱导胃小凹化生后布氏腺向十二指肠黏膜表面增生存在相关性。因此，胃小凹化生可能是胃型十二指肠癌发生的前兆，正如本研究病例一样。病例2显示癌内及癌周深部胃黏膜异位，肿瘤周围可见胃黏膜化生。

本研究中的两个病例表现为快速增长，但长期随访使早期干预成为可能。因此，能够确认无黏膜下浸润并进行内镜切除。这两种病例在位置和大体类型上具有相同的特征。

据报道，胃黏膜异位在十二指肠不需要随访或活检。然而，后续随访是必要的，因为在这两个病例中，它使早期干预成为可能。由于两例病例均经内镜治疗完全治愈，每年随访是合适的。至于活检，建议活检并不总是必要的。在这两个病例中，在形态学改变之前进行的活检均未发现恶性肿瘤。因此，建议在观察到增大时进行组织学评估。

本研究经验表明，作为胃型SDET来源的病变应定期随访，如果病灶开始表现出快速增长，可能需要早期治疗干预以降低癌症和黏膜下浸润的风险。

参考文献：略。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkzNjAzMTEwNQ==&mid=2247487082&idx=1&sn=62ba0144e55766778aa1fe015088a6a9

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