特殊病例：肠息肉CSP后血肿穿孔

文摘 2024-11-01 15:35 广东

译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。

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冷圈套息肉切除术（CSP）作为一种安全的技术被广泛应用于切除小于10mm大小的结直肠病变。在这个病例中，在CSP之后，出现明显的血肿，随后行经导管栓塞术来处理出血，而后发生穿孔。

病例

43岁女性在另一个机构接受了普通结肠镜筛查。病史无明显异常，无血液透析史，血小板计数正常，无用药史，无凝血异常，无结肠憩室。在手术过程中，使用CSP治疗横结肠3mm 0-Is型病变。进行该手术的内镜医师有4年的经验。内镜检查所需的总时间，包括手术，为20分钟。在手术过程中未观察到不良事件，如出血或穿孔。手术后，患者未出现任何症状并立即出院。然而，两小时后，患者报告疼痛迅速恶化，随后到作者所在单位的急诊室。病人主诉腹痛，未见血便。初步评估时，患者生命体征稳定，体温37.0℃，脉搏74/min，血压118/72mmHg，呼吸频率16/min。体重指数为20.7。体格检查发现右上腹触痛伴肌卫。实验室检查结果在正常范围内，除了白细胞计数升高14000/µL，C反应蛋白水平升高0.075mg/dL，D-二聚体水平升高0.88µg/mL。增强CT显示横结肠一个70mm的高密度肿块，并有造影剂外渗，提示肠壁血肿（图1a）。腹腔内可见高衰减腹水。腹水的衰减值在25.0-59.0 HU之间。根据这些HU值，腹水被确定为出血或提示血栓。横结肠周围有轻微炎症，血肿形成区肠外层不可见。考虑到血肿的外层不清晰和高衰减的腹水提示出血性液体，考虑血肿穿透肠壁可能。然而，没有观察到游离空气，因此确定在这一阶段没有胃肠道穿孔。2h后血清血红蛋白下降1.3mg/dL，提示活动性出血。因此，经导管动脉栓塞（TAE）试图止血。虽然动脉造影未发现出血点，但增强CT提示为结肠中动脉外周支，行TAE。几个小时后，贫血没有恶化，但伴有肌卫的严重腹痛持续存在。消化内科与胃肠外科联合会诊：由于持续的伴有肌卫的严重腹痛和提示出血性液体的高衰减腹水的存在，考虑血肿在某些部位穿透肠壁的可能性。虽然穿透的确切位置尚不清楚，但推测是在血肿外层模糊的位置。因此，进行了紧急腹腔镜右半结肠切除术。横结肠右侧有巨大血肿，腹腔内有血性腹水。然而，未发现污染的迹象，在手术中未见穿孔。手术顺利完成，14天后患者出院，病情进展满意。病理检查证实横结肠近端存在壁内血肿，各层出血浸润，伴广泛坏死改变。在该区域发现穿孔，并观察到孔附近的黏膜缺损，可能归因于CSP（图2a-c）。从原操作单位获取内镜成像和病理标本，并进一步研究。CSP的内镜成像显示广泛的黏膜切除，但无活动性出血的证据（图3a，b）。CSP标本尺寸为12mm，其中腺瘤为4mm，不含黏膜肌层和黏膜下层（图3c，d）。黏膜也可见局部微出血（图3d）。

图1 对比增强计算机断层扫描和经导管栓塞。

图2 切除标本及凹陷区域的HE染色，可能是由于CSP引起的黏膜缺损。

图3 内镜下影像学表现及HE染色。

讨论

结肠壁内血肿是一种罕见的发生，最常与钝性创伤有关。其他危险因素包括抗凝治疗、出血、恶性肿瘤、化疗、血管炎、胶原蛋白疾病和结肠憩室疾病。然而，在这种情况下，没有发现这样的风险因素。考虑到血肿内存在可能由CSP引起的黏膜缺损，笔者将该血肿归类为CSP引起的并发症。尽管发病率普遍较低，但仍有一些CSP后出现血肿和穿孔的报道。PubMed从成立到2024年7月的文献检索产生了两例血肿报告，一例与抗凝治疗相关，另一例没有可识别的危险因素。两例均有血便，均予保守处理。在2024年的一篇论文中，血肿破裂进入腹腔，导致腹腔内出血，未观察到穿孔。该病例需要手术干预。关于穿孔，确定了三例报告，其中两例涉及使用带烧灼的圈套，两例使用专门的冷圈套。3例患者在手术过程中发现了穿孔，1例患者出现了迟发性穿孔。值得注意的是，这些病例都没有并发血肿（表1）。

表1 冷圈套息肉切除术后并发症的报道。

Arakane et al.和Ikegami et al.提出，在套取病变的同时拉拽装置进行切除可能会导致血肿的形成。Arimoto等人将这种技术称为“暴力冷圈套息肉切除术(force cold snare polypectomy, FCSP)”。当圈套标本不能切除时，通常采用暴力冷圈套息肉切除术。通过将圈套拉入内镜通道，肠道被过度拉伸，这可能导致深部血管破裂并导致大血肿的形成。根据主治医生的说法，在这个病例中使用了暴力冷圈套息肉切除术，这可能会导致血肿的形成。因此，当CSP无法切除标本时，不应随意拉拽装置。

虽然穿孔的确切原因尚未确定，但组织病理学检查显示各层明显的缺血性改变和坏死改变，提示这些变化可能是穿孔的原因。肠缺血坏死可能是由血肿扩大或经动脉栓塞等因素引起的。本文报告三例大肠巨血肿继发于胃肠道穿孔的病例。在所有病例中，组织病理学结果显示广泛的内出血和广泛的坏死。Sakamoto等人提到了由于血肿扩大而引起缺血并导致穿孔的可能性。众所周知，TAE引起的肠缺血有时会导致肠穿孔。在这种情况下，肠缺血和肠穿孔可能是由血肿扩大、TAE或这些因素的组合引起的。

手术的时机对于这个病例来说是合适的。虽然没有观察到腹水污染，但穿孔意味着粪便可能随时渗漏。尽管穿孔，可能是由于血肿覆盖而未见游离空气。虽然保守治疗可能是有效的，但如果血肿在没有闭合穿孔部位的情况下被吸收，粪便可能会从穿孔部位渗出，需要进行更大的手术，包括造瘘。

CSP通常是一种并发症很少的手术；然而，它可能会导致严重的并发症，值得关注。

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