译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。
几个有趣的现象，可能值得思考：
1、内镜图片与对应的内镜分类：以白光内镜图片，直接判定JNET分型或Kudo pit pattern分型，是否合适？
2、内镜医生学病理的意义：个人的想法是为了在临床诊疗中更好的沟通，而不是成为病理医生或PK后超越病理医生。
3、病理复原的意义和局限性：精细病理解读，关注临床意义可能是更为关键的部分。
相关的补充阅读
鳞状结节在结直肠腺瘤中很少见，发生率约为0.4%。鳞状结节常见于子宫内膜癌，也见于肺母细胞瘤和胎儿肺癌。
在结直肠肿瘤中，“鳞状结节”一词最早由Sarlin和Mori使用，他们将鳞状结节描述为未分化的上皮细胞，具有桑葚样结构，小圆形到短纺锤形，尽管无角化和细胞间桥，但被归类为鳞状化生的一种。在结直肠癌中，鳞状结节也称为鳞状化生；然而，它的命名是不一致的。此外，在CK20和Ki-67中，鳞状结节和鳞状化生表现出不同的免疫组化特征。
虽然有关于结直肠腺瘤伴鳞状结节的报道，但仅有4例结直肠癌伴鳞状结节的报道，部分原因是术语的歧义。本文报告一例罕见的浸润型结直肠癌伴鳞状结节。这种情况在临床实践中极为罕见；因此，它需要报告，以帮助临床医生的决策有关诊断和治疗。
病例报告
一名60岁的日本男子因粪便隐血检查呈阳性在当地诊所接受了结肠镜检查，在横结肠发现了0-Ⅰs型息肉。患者随后被转诊进行内镜治疗。在患者家族史或既往史中无任何值得注意的。再次行结肠镜检查，在横结肠发现一个15mm 0-Ⅰs型息肉(图1a)。靛胭脂染色内镜显示病灶隆起伴结节。结节顶部未见凹陷区域(图1 b)。ME-NBI显示血管形态无断裂、口径不一、蜿蜒。表面纹理分布不均匀，具有不规则性。基于这些发现，患者被诊断为JNET 2B型结直肠肿瘤(图1c)。结晶紫染色在部分区域显示Ⅳ型pit。内镜检查结果提示癌极有可能浸润黏膜下深层。然而，由于患者意愿和病变体积较小，对病变进行了内镜下黏膜切除术，目的是全病灶切除活检，肿瘤整块切除成功(图1d)。内镜下切除的标本大小为20mm，肿瘤大小为18mm。镜下图像显示肿瘤浸润黏膜下层和血管(图2a)。
图1 病变的内镜检查和大体观察。(a)横结肠内见15mm 0-Ⅰs型息肉。(b)靛胭脂染色内镜显示0-Ⅰs型息肉。(c)JNET 2B型结直肠肿瘤窄带成像。(d)切除标本。肿瘤成功整块切除。红线区域对应于图2A。
图2 HE染色的组织学表现。(a)内镜象。黄线表示黏膜肌层，橙线表示固有肌层。箭头表示癌细胞浸润固有肌层。(b)有散在实性巢，部分取代了突出到管腔的异型腺体。(c)发现黏液池成分，主要在浸润前端。(d)这些结构由小圆形到短纺锤形组成。
组织学检查显示肿瘤大部分呈浸润性增殖，形成大小不一的异型腺体，肿瘤细胞浸润黏膜下层和固有肌层(图2a)。异型腺体由柱状上皮和局灶杯状细胞分化组成。肿瘤上皮细胞极性紊乱，间质浸润。这些异型腺体对应于腺癌。散在的实性巢，无论其位于浸润前端还是表面区域，部分取代了异型腺体突出进入管腔(图2b)。在约20%的肿瘤中发现黏蛋白池成分，主要在肿瘤组织的浸润前端，并伴有结缔组织增生反应(图2)。黏液池成分中不存在鳞状结节。鳞状结节由小圆形到短纺锤形组成(图2d)。免疫组化结果显示，细胞CK20呈阴性(图3a)，p63呈部分阳性(图3b)，CK5/6呈部分阳性(图3c)， Ki-67细胞率在鳞状结节区域为0.9%，在腺癌周围区域为65.5%(图3d)。此外，免疫组织化学显示p53为野生型，MLH1表达保留。CK20在实巢区呈阴性，在腺癌周围呈阳性。同样，Ki-67阳性细胞在鳞状结节区域分布较低，而在腺癌周围分布较高。
图3 免疫组织化学和特殊染色结果。(a)细胞角蛋白20。(b) p63。(c)细胞角蛋白5/6。(d) Ki-67。
病理诊断为管状腺癌伴鳞状结节。鳞状结节约占所有肿瘤的5%。肿瘤深度等于或大于pT2。无淋巴浸润。肿瘤出芽为BD1。水平切缘阴性。Elastica van Gieson染色观察到静脉浸润，由于挤压，垂直切缘难以评估。基于这些发现，考虑eCurB。追加手术，未见淋巴结转移。治疗至今3个月，未见复发。
讨论
在本病例中，对于实巢，判断为鳞状样结节和腺鳞癌的鳞状细胞癌成分被认为是鉴别诊断。腺鳞癌是由腺癌和鳞状细胞癌组成的肿瘤，于1907年首次被描述。腺鳞癌是一种非常罕见的结直肠癌，约占所有结直肠癌的0.1%。由于腺鳞癌的预后比传统腺癌差，因此鉴别和诊断腺鳞癌至关重要。腺鳞癌鳞状成分的起源尚不清楚；然而，它可能起源于腺癌细胞的鳞状化生。有报道称，鳞状结节和鳞状化生的免疫组化研究显示Ki-67阳性细胞率存在差异，但局限于病例较少。本病例鳞状区域Ki-67阳性细胞率极低；因此，认为它是一个真正的鳞状结节。另一方面，CK20在腺癌成分中呈阳性，在鳞状结节中呈阴性，说明鳞状结节与腺癌成分是不同的成分。先前关于腺鳞癌的报道可能包括结直肠癌，如果不知道这些差异，鳞状结节可能被诊断为癌。存在轻微的可能，有些人可能会将低分化簇鉴别为鳞状结节的鉴别诊断。然而，对于大多数情况来说，像这种鳞状结节很容易区分，因为它们突然出现在肿瘤腺体中。
这是报道的第5例有鳞状结节的结直肠腺癌，也是第一例有黏液湖成分的结直肠腺癌。在结直肠腺癌中未观察到鳞状结节，因为结直肠腺瘤中出现的鳞状结节主要已被结直肠癌克隆所取代，考虑未被取代的鳞状结节有可能成为腺鳞癌。据报道，在这些腺瘤的鳞状结节中未检测到β-catenin、p53或BRAF的基因突变；然而，当获得这些突变时，它们可能成为腺鳞癌。
本文报道一例罕见的伴有鳞状结节的结直肠腺癌，其类似于鳞状细胞癌的成分，提示不应立即诊断为腺鳞癌。
