特殊病例：肠道子宫内膜异位症

文摘 2024-06-30 16:16 广东

译者的话：本文为自学译文，敬请批判性阅读。

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子宫内膜异位症是一种常见的慢性妇科疾病，影响10%-15%的育龄女性，其特征是组织学上存在子宫内膜腺体和间质。子宫内膜异位症可影响大肠和小肠。关于胃肠道子宫内膜异位症，直肠乙状结肠占大多数(90%)，而累及回肠的子宫内膜异位症更为罕见(1%-7%)。为了确认胃肠道子宫内膜异位症，诊断腹腔镜检查和活检被认为是金标准。胃肠道子宫内膜异位症的主要症状可以广泛出现，包括腹痛、腹胀和腹泻；然而，患者可能是无症状的。以下两个病例表现为极其罕见的回肠子宫内膜异位症，表现为隐蔽性间歇性胃肠道出血并伴有明显贫血和肠梗阻，需要手术干预。由于这些表现在症状上可能与其他疾病重叠，如克罗恩病，考虑小肠子宫内膜异位症作为鉴别诊断是很重要的。

病例1

一名40岁女性，因重度缺铁性贫血被转介就诊。检查显示血红蛋白为58g/L；MCV为67 fL；铁蛋白2µg/L。患者非素食者，否认有任何妇科症状，包括月经过多。无临床证据表明吸收不良。自诉间歇性自限性黑便伴精神疲乏。这些症状与她的月经周期无关。患者的CT成像、胃镜和结肠镜检查未显示任何相关病变。随后行胶囊内镜检查及逆行气囊小肠内镜检查。在回肠远端节段检测到多发溃疡狭窄(图1)。组织学无特异性，显示肠黏膜轻至中度活动性炎症，无结构异型或恶性肿瘤。粪便钙卫蛋白水平升高；然而，无进一步的证据表明存在炎症性肠病。进一步的病史问诊，患者常规使用NSAID。初步诊断为非甾体抗炎药(NSAID)引起的肠病，患者接受铁输注和停用非甾体抗炎药的保守治疗。尽管如此，在接下来的7年里，患者自诉间歇性黑便伴贫血。再次内镜检查显示回肠远端狭窄。鉴于这些发现和持续的症状，建议手术以获得明确的诊断。

图1 回肠远端狭窄伴环状溃疡。

手术切除后发现小肠远端多发狭窄。切除肠的组织病理学检查显示回肠狭窄，子宫内膜异位症伴子宫内膜腺体和间质广泛累及固有肌层(图2)。黏膜表面显示多处溃疡和相关炎症。未见克罗恩样炎症浸润或肉芽肿。14个阴性淋巴结未见恶性肿瘤，边缘未见子宫内膜异位。切除后2年的CT成像未发现任何病灶复发。

图2 子宫内膜异位症累及固有肌层。广泛的纤维化，通常在狭窄中可见，在这张图片中不明显。

病例2

第二例回肠子宫内膜异位症，其症状表现为10年间歇性围月经期腹痛，腹泻和恶心伴呕吐。一位66岁的银屑病女性被转介到炎症性肠病诊所，病史诊断为克罗恩病。对临床表现的检测显示血红蛋白为110g/L，白蛋白为29g/L，CRP为49mg/L，粪便钙卫蛋白为71µg/L。CT显像显示回肠末端非特异性黏膜下脂肪浸润。随后的结肠镜检查显示回盲瓣狭窄(图3)，降结肠假性息肉被完全切除。回肠末端的组织病理学表现为轻度慢性活动性炎症，无肉芽肿或异型增生。初次转诊6个月后，患者出现两次急性发作的严重腹痛和呕吐，原因是继发于回肠狭窄的小肠梗阻。考虑到狭窄的炎症成分，静脉注射氢化可的松成功地控制了这些发作。在最初的肠梗阻后，患者开始接受全肠内营养和皮下甲氨蝶呤治疗。

图3 回盲瓣狭窄。

在与炎症性肠病多学科团队讨论后，患者被转介进行回肠结肠切除术。手术表现为末端回肠狭窄伴蜂窝织炎、盲肠黏连于骨盆右侧壁。切除小肠的组织病理学检查显示裂隙状溃疡和活动性慢性炎。子宫内膜异位局部累及回肠末端(图4)和阑尾。未见子宫内膜异位累及黏膜。手术切除边缘未见子宫内膜异位、溃疡和炎症。手术切除后，未进行CT成像监测；然而，患者进行了肠道超声检查，显示小肠的厚度和运动正常。

图4 小肠子宫内膜异位症伴子宫内膜腺体和间质。

讨论

仅0.15%的小肠子宫内膜异位症患者出现肠梗阻。因此，这两个病例是独特的，并提醒临床医生考虑将小肠子宫内膜异位症作为一种鉴别诊断，以表现为不寻常的复发性胃肠道出血或围月经期胃肠道症状，包括梗阻性症状。这些病例也不典型，因为患者的子宫内膜异位症只影响一个部位，无并发的妇科症状。在一项涉及93名患者的小型研究中，仅在6.5%的患者中以影响肠道子宫内膜异位症作为单一部位而存在。这些表现的机制可归因于子宫内膜异位症诱导慢性炎症反应。炎症性肠病，特别是克罗恩病，应始终作为潜在的诊断。当有相关的非甾体抗炎药使用史时，应考虑非甾体抗炎药引起的肠道病变。对于来自流行地区的患者，还应考虑肠结核。

内镜活检获得的子宫内膜异位症的组织学诊断是困难的，因为子宫内膜异位症在38%的病例中延伸到黏膜下层，而黏膜只有6%的病例。对于不确定是否存在子宫内膜型间质的疑似子宫内膜异位症病例，CD10免疫组化染色是子宫内膜异位症异位部位间质细胞的敏感指标。尽管如此，病理学家在这些病例中诊断小肠子宫内膜异位症并不需要CD10染色。手术切除后胃肠道子宫内膜异位症的复发率在2年以上的时间内从4.7%到25%不等。此外，肠切除术后的妊娠率从24%到57%不等。手术切除后预防子宫内膜异位症复发的辅助治疗可以包括用达那唑或促性腺激素释放激素类似物进行激素治疗，如担心病灶残留。鉴于这两个病例存在明显的边界，未进行辅助治疗。对于手术切除后回肠子宫内膜异位症复发的监测策略，目前的共识有限；但是，如再次出现症状，可以进行影像学监测。手术切除后，两例患者均有临床缓解。

参考文献来自PubMed：略。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkzNjAzMTEwNQ==&mid=2247487156&idx=1&sn=64b94c41c2b8afc81f993991fe29dbf8

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