放大结肠镜对锯齿状息肉的诊断价值(文献整理)
文摘
健康
2024-02-10 00:12
广东
本文为经典研究的自学译文，请自取。（译文中的观点均来自原文，部分原文历史相对久远，后期研究有所改变，请关注。）除了先前已知的腺瘤-癌序列和de novo癌的致癌途径外，近年来所谓的锯齿状肿瘤途径被提出作为一种新的结直肠锯齿状病变的致癌途径。无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/Ps)作为MSI-H癌的一种前体病变是人们特别关注的焦点，MSI-H癌约占散发性结直肠癌的15%。低风险的锯齿状腺癌亚型的特点是位置近，BRAF突变，CpG岛甲基化高，MLH1表达缺失，MSI-H表型。因此，在结直肠癌监测中识别结直肠的锯齿状病变是很重要的，但很少有报道描述这些病变的结肠镜特征，特别是在放大结肠镜检查结果方面，尚未达成统一的共识。在此，本研究报告了对结直肠锯齿状病变的结肠镜特征的研究，除了传统的pit模式诊断外，还使用了Kimura等人提出的表面结构亚分类。图1 结直肠锯齿状病变的Ⅱ型pit和表面结构的亚分类。A 常规Ⅱ型pit。规则排列的星形、均匀的pit，具有锯齿状结构；BⅡ型Open pit。星形pit类似于传统的Ⅱ型pit，但腺体隐窝开口扩张；C Ⅱ型Long pit。与Ⅱ型pit相似，但拉长而不扩张；D Ⅳ型Serrated pit。又称“松果样”。具有锯齿状结构的绒毛状；E- I：pit的混合(E:Ⅱ型与Ⅳ-S型；F:Ⅱ-L型和Ⅳ-S型；G:Ⅱ-O型与Ⅱ-L型；H:Ⅱ-O型和Ⅳ-S型；I: Ⅳ-S型和Ⅱ-L型。根据最近的分子生物学研究，将结直肠的锯齿状病变广泛分为增生性息肉(HPs)、传统锯齿状腺瘤(TSAs)和无梗锯齿状腺瘤/息肉(SSA/Ps)。然而，很少有报道检查了这些分类的结肠镜特征，包括放大结肠镜结果。本研究对2008年1月至2011年9月切除的118个病变进行放大观察，怀疑为锯齿状病变。患者特征(性别、年龄)、常规结肠镜检查结果(位置、大小、形态、颜色、黏液)和放大结肠镜检查结果(pit诊断)由5名有超过1000次结肠镜检查经验的结肠镜医生解释，并与组织病理学诊断进行比较。pit根据Kudo分类进行分类，但也使用Kimura T和Yamano H提出的子分类(Ⅱ-O型，Ⅱ-L型或Ⅳ-S型)进行了更详细的研究。根据这些标准，SSA/Ps由具有异常区隔的锯齿状隐窝上皮组成，其基本特征是如下所列的结构异常。如果锯齿状病变有两个以上的表现[隐窝扩张；不规则分支的隐窝；水平排列的基底隐窝(倒T形和/或L形隐窝)]，可诊断为SSA/Ps。病变包括HPs 23例，TSAs 39例(合并癌1例)，SSA/Ps 50例(合并癌3例)，其他6例，包括传统腺瘤和幼年性息肉。排除了其他6个病变进行进一步分析。患者特征和常规结肠镜检查结果见表1和图2。HPs患者的平均年龄和性别(女性百分比)为58.9岁/13%，TSAs患者为61.9岁/33.3%，SSA/Ps患者为63.7岁/32%。在患者背景中没有明显的特征趋势(表1)。图2 118个病灶的分类。各病变的比例[TSAs和SSA/Ps等]。将病变的位置分为右半结肠(横结肠的口侧)或左半结肠(横结肠的肛侧)。结果显示，HPs倾向于位于结肠左侧69.6%，而右侧30.4%。TSAs多位于左侧79.5%，而右侧20.5%。84.0%的SSA/Ps出现在右侧，16%出现在左侧(表1)。与TSAs和HPs相比，SSA/Ps出现在右侧的频率明显更高(表1)。根据JSCCR 2010结直肠癌治疗指南，大体形态分为平坦型(包括0-IIa，浅表平坦/隆起肿瘤：LST，侧向扩散型肿瘤)和突起型(0-Ip，突起/带蒂：0-Isp，突起/混合无蒂和带蒂)。结果:平坦型占30.4%，突起型占69.6%；5.1%为平坦型，94.9%为突起型；90.0%的SSA/Ps为平坦型，10.0%为突起型。与TSAs和HPs相比，更多的SSA/Ps被鉴定为平坦型病变(表1)。将其分类为发红变化(RC)或正常颜色(NC)或发白黏膜。结果表明：65.2%的HPs为RC，34.8%为NC；89.7%的TSAs为RC，10.3%为NC；20.0%的SSA/Ps为RC，80.0%为NC。与TSAs和HPs相比，SSA/Ps显着增加了颜色变白(表1)。将不需要清洗或只需定期清洗即可观察的病变分类为无黏液病变，或需要多次反复清洗才能观察到的病变分类为有黏液病变。结果：78.3%的HPs不含黏液，21.7%的HPs含黏液；82.1%的TSAs不含黏液，17.9%的TSAs含黏液；28%的SSA/Ps不含黏液，72%的SSA/Ps含黏液。与TSAs和HPs相比，更多的SSA/Ps显示了丰富的黏液(表1)。根据肿瘤大小，HPs的平均病变大小为7.74±3.24mm，TSAs的平均病变大小为9.89±5.73mm, SSA/Ps的平均病变大小为13.62±8.62mm。与TSAs和HP相比，SSA/Ps的平均大小明显更大(表1)。表2给出了放大结肠镜检查结果与组织病理学诊断的比较。17个病灶以单独或部分Ⅱ型pit为基本构型，HPs 14例(82.4%)，SSA/Ps 3例(表2)。15个病灶以单纯Ⅱ-L型或部分Ⅱ-L型为基本构型，其中SSA/Ps 6例，TSAs 5例，HPs 4例。49个病灶为Ⅱ-O型或部分Ⅱ-O型，其中41个(83.7%)存在明显的SSA/Ps组织学(图1，表2)。3个病灶也存在癌症，在同一病灶内也均存在Ⅳ型pit(图3C和F)。4个HPs和4个TSAs。图3 无蒂锯齿状腺瘤/息肉病例中的腺癌(tub1)。一位60岁的女性在盲肠有一个肿瘤病变，它是平坦隆起型，即所谓的侧向扩散型肿瘤(LST)，直径45mm。A、B：标准视角。盲肠可见45mmLST病变伴大量黏液。与周围黏膜相比，平坦部分有些褪色。肛侧的突起部分在中心发红；C：靛胭脂染色。所述肛侧突起，中央平坦；D：靛胭脂染色，放大图(3C黄框)。Ⅱ-L型pit明显；E：靛胭脂染色，放大图(3C蓝框)。Ⅱ-O型pit明显；F：靛胭脂红染色，放大图(3C黑框)。诊断为Ⅳ型pit，因为隐窝密度高，pit明显不规则；G：体视显微镜与结肠镜图像的比较；H：平面部分放大图像。虽然主要是Ⅱ型，但导管开口扩张明显；I：肛侧突起部分放大图。不规则的表面结构是明显的；J：HE放大镜图像(图3G黄线)。使用内镜切除组织(黄色箭头侧组织)的黄色切割线检测HE染色(图3J-L)；K：肛侧突起的中央部分(图3J中的蓝框)。高分化腺癌与Ⅳ型pit相对应；L:在平坦部分(图3J中的红框)，隐窝的扩张和隐窝底部水平方向的变形明显。诊断为无蒂锯齿状腺瘤/息肉。以Ⅳ-S型或部分Ⅳ-S型为基本结构的病变31例，其中TSAs 30例(96.8%)。癌症存在于一个病变中，其中Ⅳ型pit也存在于同一病变中。上皮性息肉呈锯齿状结构，没有异型细胞，以前称为HPs。这种病变被认为不具有癌变的可能性。1990年，Longacre等提出，具有锯齿状结构和非典型性的病变应称为SAs。Torlakovic等人随后提出HPs中存在一种由异型型混合组成的亚型，并将其命名为SSAs。然而，一些人认为腺瘤这个词不合适，因为这些病变不能被认为是肿瘤。2010年WHO最新的分类使用了SSA/Ps这一术语，包括腺瘤和息肉。因此，锯齿状病变，特别是SSA/Ps的概念相对较新，其术语和分类直到最近才标准化。虽然这种转变尚未被完全接受，但人们普遍认为HPs没有癌症发展的风险，这是缺乏关于这些病变结肠镜特征的详细报道的原因之一。根据WHO的分类，结直肠锯齿状病变大致可分为HPs、TSAs和SSA/Ps。本研究从常规结肠镜检查结果和放大结肠镜检查结果(pit诊断)两方面探讨了这三种类型的特征，这三种类型在日常结肠镜检查评估中是常规使用的。从常规结肠镜检查结果开始，HPs的特点是多发生于左半结肠，尤其是直肠，通常小于5mm，呈NC或浅色调平坦。在这项研究中，HPs不一定符合这些特征。这可能是因为本研究中所研究的病变已通过结肠镜切除，而表现出典型特征的HPs不建议切除。因此，HPs包括许多非典型病变。TSAs的特点是为多见于左半结肠的Ⅰsp或Ⅰp突起病变，大小从小于5mm到大于10mm不等(尽管大多数小于10mm)，颜色常为发红。本研究未包括的另一个特征是，一些平坦型病变的表面结构可以描述为高度突起的双层隆起、松果状或珊瑚状。在本研究中，TSAs大多满足这些特征。据报道，SSA/Ps是HPs的一个亚分类，结肠镜检查结果大多相似。然而，与HPs相比，SSA/Ps更常发生在右半结肠；许多大的，直径超过10mm，由于黏液的存在，颜色可能呈淡黄色。在本研究中的发现是相似的。在放大结肠镜检查结果中，Rembacken等报道了以ⅢL型管状pit为类型的锯齿状结构病变的SA诊断价值。Ⅲ型pits，Ⅳ型绒毛状pit增大，与ⅣH型pit相似。这些pit可能被认为与本研究的Ⅳ-S型pit相对应。本研究中，以Ⅳ-S型pit为基本结构的病变中，TSAs占76.9%(30/39)，无Ⅳ-S型pit的病变可归为非TSAs，敏感性为96.7%，特异性为88.9%。以前被认为是SAs的病变现在被认为是TSAs，Ⅳ-S型pit型可以被认为是TSAs的特征性发现。Pit反映病变的病理特征，如果特征不同，不同的pit也应该是明显的。HPs在组织学上以锯齿状隐窝为特征，直行隐窝均匀分布于各处。因此，工藤分类的Ⅱ型pit反映了这一特征应该是没有争议的。然而，SSA/Ps的诊断标准尚未标准化，Higuchi等人的分类主要在日本使用。本研究使用的JSCCR诊断标准从Higuchi等人定义的类别中提取了三个类别，这些类别可被视为SSA/Ps性质的重要表达。图3为我院收治的一例SSA/Ps合并肿瘤的典型病例。就锯齿状隐窝而言，如HPs，“隐窝扩张”可被命名为可观察到的结肠镜发现。这一发现可以认为与Kimura等人提出的Ⅱ-O型pit相对应。本研究还发现50个病变中41个(82.0%)的SSA/P组织学以Ⅱ-O型pit型为基本结构。未见Ⅱ-O型pit型的病变可归类为非SSA/Ps，敏感性为83.7%，特异性为85.7%。本研究不能否认诊断为HPs的一些病变，甚至在腺基底部有微小的SSA/P成分。因此，虽然不可能仅根据Ⅱ-O型pit诊断所有SSA/Ps，但至少这一发现对伴有隐窝扩张的SSA/Ps的诊断是有用的。据报道，即使根据目前的诊断标准未诊断为SSA/Ps，Ⅱ-O型pit型病变也具有分子生物学共性，将其视为单个群体可能更好。与HPs和SSA/Ps相比，TSAs表现出更多的特征性表现，有助于结肠镜诊断。当SSA/Ps没有表现出隐窝扩张时，放大结肠镜评估其组织学特征是困难的，并且此时很难将其与HPs区分开来。然而，本研究结果表明，Ⅱ-O型pit可能有助于结肠镜诊断伴有隐窝扩张的病变。结直肠锯齿状病变的概念是相对较新的，病理诊断标准尚未标准化。然而，由于TSAs和SSA/Ps无疑是结肠癌的前体病变，结肠镜医师面临着建立结肠镜诊断和阐明需要治疗的病变的任务。因此，在结直肠癌监测中识别结直肠的锯齿状病变是很重要的。Rex等人建议将乙状结肠近端的所有锯齿状病变和直肠乙状结肠内直径>5mm的所有锯齿状病变全部切除。然而，许多问题仍然存在，包括是否所有的TSAs和SSA/Ps都应该作为结肠癌的前体病变进行治疗，以及进展为癌性状态的可能性。
