结直肠腺瘤和锯齿状病变的组织形态学和分子特征（文献整理）
文摘
健康
2024-02-13 16:37
广东
结直肠腺癌前体病变的组织病理学检查是病理学科日常临床实践的重要组成部分，对于实施当前结直肠腺癌二级预防策略至关重要。2019年WHO消化系统肿瘤分类对结直肠黏膜锯齿状病变的分类定义进行了重大改革，并为传统腺瘤和遗传性胃肠道息肉病综合征增加了新的基本诊断标准。传统腺瘤是良性的，以上皮性异型增生为特征的癌前肿瘤病变。它们可以出现在整个结肠黏膜，从回盲瓣到肛肠连接处，并且可为带蒂/无蒂突起，轻微隆起/平坦或凹陷。大多数病变在临床上无症状，但浅表糜烂/溃疡是常见的，因此可能发生隐匿性出血。Fearon和Vogelstein的开创性工作确定了一种结直肠癌发生的腺瘤-癌遗传模型，在该模型中，正常结肠黏膜上皮由于APC、KRAS、SMAD4和TP53等少数驱动基因的改变而演变为全面的腺瘤。如前文所述，大多数患者无症状，能够对隐蔽性出血进行诊断是基础，尤其是在筛查方案中。体积较大的病变可表现为明显的出血、腹痛和闭塞症状。分泌性腹泻伴电解质失衡(McKittrick-Weelock综合征)可偶而发生于远端的大息肉。根据绒毛的形成可将传统腺瘤分为三种亚型。尽管在传统腺瘤亚型分型中观察者内部一致性较差，但这种方法在历史上被接受并在临床上使用。然而，其预后作用尚未明确。管状腺瘤是人群筛查中发现的传统腺瘤中最常见的表型。管状腺瘤是一种大体保留正常隐窝结构的息肉，隐窝伸长不定，腺体数量增加。上皮细胞核增大，深染，有不同程度的核异型性和分层，细胞核极性丧失。有假分层和去分化，杯状细胞数量减少。一个小的绒毛成分(<25%)在管状腺瘤中是可以接受的。在管状绒毛腺瘤中，>25%的结构由类似小肠绒毛的结构组成，具有类似管状腺瘤的细胞异型性(图1A-B)。图1 息肉样病变的组织学特征。低级别异型增生的管状-绒毛状腺瘤(A)。管状腺瘤表现为特征性假锯齿状(B)。升结肠无蒂锯齿状病变(C)。乙状结肠传统锯齿状腺瘤(D)。绒毛状腺瘤如果>75%的腺瘤具有绒毛状结构，则诊断为绒毛状腺瘤。罕见的形态亚型传统腺瘤的罕见形态变异已被描述。最常见的是Paneth细胞丰富亚型，其中Paneth细胞可在>20%的腺瘤中被鉴定出来，这在近端腺瘤和年轻患者中更为常见。<0.1%的腺瘤存在鳞状成分(结节或真鳞状化生)。在<0.1%的腺瘤中可见透明细胞。组织学分级传统腺瘤的分级采用两级评分系统，将病变细分为低级别异型增生(LGD)和高级别异型增生(HGD)。HGD的特征是明显的复杂腺体拥挤和腺体不规则，筛状结构和腔内坏死。这些结构特征伴随着细胞学的非典型性，包括细胞极性的大量丧失，细胞核明显增大，核仁突出，染色质分散，常伴有非典型性和顶端有丝分裂。通常情况下，观察者之间的一致性很低，尽管它的预后价值是传统腺瘤随访和治疗的基础。在筛查过程中发现的息肉，病灶内一小块高级别异型增生的区域足以确定整个高级别病变。在其他情况下，报告两种异型增生图片的存在是有用的。测序研究已经追踪了大多数传统腺瘤和无蒂锯齿状息肉通过染色体不稳定途径或微卫星不稳定途径之一向癌的演变。在这两种途径中，大约25个通常受体细胞突变影响的基因成为大多数癌症的主要驱动因素。这些基因包括最常见突变的肿瘤抑制基因APC和TP53，以及最常见突变的癌基因KRAS、PI3KCA、BRAF和NRAS。大约85%的结直肠癌被认为是从传统的腺瘤演变而来，每个肿瘤中约有60个突变，这些突变超出了主要驱动基因的范围；这个过程被称为腺瘤到癌的序列。最早的变化涉及WNT信号通路的畸变，最常见的是改变APC功能，通常是通过突变截断APC蛋白，减少β-catenin的降解，使其积累和WNT信号失调。由此产生的形态学改变在组织学上被检测为异型增生。异型增生病变的扩大是通过影响少量关键信号通路(如KRAS、SMAD4和PI3KCA)的进一步分子异常的积累而发生的。一小部分腺瘤获得DNA错配修复基因缺陷，偶尔是由于MLH1启动子的超甲基化，Lynch综合征家族中MLH1或MSH2(或很少的MSH6)遗传突变的病例非常少，这些可能演变为检测错配修复腺癌。结直肠锯齿状病变和息肉的特征是上皮和腺体呈锯齿状(锯齿状或星状)结构。锯齿状息肉就像一个“总称”，包括不同的组织学和临床实体，如增生性息肉(HPs)、无蒂锯齿状病变(SSLs)和传统锯齿状腺瘤(TSAs)。如今，在分类和风险评估方面，围绕锯齿状息肉的混淆程度仍然存在。在某种程度上，这是由于混淆的命名，不同和不断变化的病理标准，以及预后的不确定性。尽管25%的散发性结直肠癌(CRCs)是通过锯齿状分子途径发生的，但许多临床医生和病理学家仍然认为锯齿状病变是无害的增生性息肉。新版WHO分类系统改变了这些实体的定义，并加深了对它们的分布和临床影响的认识。大多数锯齿状病变是无症状的，因此在内镜检查中经常偶然发现。在内镜下，它们表现为无蒂息肉，出血风险低，因此粪便潜血检查不是一种有效的筛查方法。消化道远端的HPs通常很小(<5mm)和无蒂。近端HPs和SSLs定义不清，无蒂到平坦病变，覆盖有黏液帽和少量粪渣。相反，TSA通常是宽基息肉，表面纹理呈珊瑚图案。增生性息肉HPs由锯齿状上皮组成，可覆盖漏斗状、均匀间隔的隐窝的上部三分之二，增殖区局限于基底底。由于它可以被认为是一种排除性诊断，并且SSLs的特征主要在隐窝的较深部分观察到，因此活检的方向对于充分的诊断至关重要。有两种类型的息肉被确认：微泡型(MVHP)和富于杯状细胞型的增生性息肉(GCHP)。GCHPs有细微的形态学改变，如表面簇状生长和杯状细胞数量增加。MVHP很容易被识别并以细胞质丰富的微泡上皮细胞为特征，隐窝内有星状腔。过去曾描述过第三种亚型(黏蛋白缺乏型)，但由于这些病变被认为是由其他HPs的再生性变化引起的，因此不再认为是一种单独的组织型。无蒂锯齿状病变(SSLs)细胞学温和，呈杯状细胞和微泡黏液液滴的细胞数量不等，隐窝呈明显的锯齿状。SSL的特征是全层隐窝轮廓的整体扭曲，这可能是由于增殖区域的改变造成的。隐窝扭曲可以以不同的形式出现，如隐窝沿黏膜肌层水平生长，隐窝扩张(隐窝的基底层三分之一)，和/或隐窝基底部呈锯齿状延伸(图1C)。根据最新的WHO标准，存在一个明确扭曲的隐窝被认为是SSL的诊断。黏膜脱垂或突起超过黏膜肌层(也称为倒置隐窝)和固有层脂肪变性是与SSL密切相关的现象。WHO新版本建议使用“无蒂锯齿状病变”这一术语，而不是其他术语，如无蒂锯齿状腺瘤、无蒂锯齿状息肉或无蒂锯齿状腺瘤/息肉。“至少一个隐窝”标准的应用导致归类为SSLs的锯齿状息肉比例增加了7%。与以前的WHO第19版相比，这一新定义的另一个好处是改进了观察者间协议。其他能够改善观察者之间差异的关键因素是胃肠病理学专家的培训和活检的方向。与异型增生表型相比，只有4%-8%的SSLs会演变。在同一息肉中也可出现多种形态的异型增生。至少有三种不同形态的异型增生已被描述：肠型、锯齿状和最小偏差型的异型增生。不建议将异型增生分为低级别和高级别。肠型腺瘤与传统腺瘤中观察到的异型增生相似，但几乎罕见。其特征是维持MLH1的表达，并且在这些病变中似乎没有进展为CRC，特别是当存在低级别异型增生时。锯齿状异型增生更为常见，其特征是嗜酸性细胞质和小而拥挤的腺体，具有明显的核异型性和有丝分裂活性。MLH1染色的丢失是罕见的，它可以被认为是TSA进化的中间步骤。最小偏差型异型增生，顾名思义，与SSL结构差异不大，其典型特征是MLH1的缺失。MLH1的免疫组织化学分析对于确定SSLs中临床上重要的异型增生的存在是重要的，因为MLH1染色的缺失证实了异型增生的存在。然而，这是一个充分而非必要的条件，在一些明显异型增生的病例中，可以保留正常的染色模式。传统锯齿状腺瘤TSA可能有不同的临床表现：它可能在结肠远端表现为明显的息肉样病变，也可能在近端表现为无根的扁平病变。TSAs是绒毛状息肉，细胞高，含有明显的嗜酸性细胞质和铅笔状细胞核。异位隐窝，定义为上皮性岛与隐窝主轴垂直发育，与黏膜肌层无关，是该病变的另一个典型特征，尽管它最能区分较大和位于远端的TSAs(图1D)。在超过50%的病例中，可能存在相邻的前体病变(HPs或SSLs)。可以发现异型增生的区域(肠型或锯齿状)，但目前没有针对这些病变的具体监测指南，尽管它们可能代表TSA的最坏进展。最近的WHO版本建议单独报告这些病例，特别是当记录了高级别异型增生时。未分类的锯齿状腺瘤不同的锯齿状病变的鉴别诊断并不总是容易的，特别是在诊断标准仍在发展的情况下。然而，也有组织学图片显示出锯齿状息肉和传统息肉的混合特征。这一组包括最近发现的锯齿状管状绒毛状腺瘤。在遗传水平上，息肉可能随着遗传变化的积累而改变表型，从锯齿状途径演变为更传统的途径，这可能是谱系理论的基础，从锯齿状的TSA演变为传统异型增生的TSA，最终发展为发育良好的传统腺瘤。然而，其他的研究将有必要在目前的理解中提供进一步的联系。另一种最近报道的结直肠息肉类型，表现为传统腺瘤和锯齿状病变的混合形态特征，即所谓的表面锯齿状腺瘤。息肉呈混合性组织学特征，呈直性腺瘤状腺体。然而，与低级别管状腺瘤不同，增殖细胞局限于黏膜的中下层，而浅表上皮呈锯齿状。病变表现为β-catenin的核积累和MYC的过表达，提示WNT通路激活。锯齿状通路的特点是连续的遗传和表观遗传改变，参与息肉的进展，其次是组织学特征。该途径的第一步是获得基因突变，如KRAS或在大多数情况下BRAF。BRAF的激活突变导致CpG岛的广泛甲基化，代表CpG岛甲基化表型(CIMP)。CIMP导致许多基因沉默，包括一些肿瘤抑制基因，如CDKN2A(编码P16)，在TSAs中比在SSLs中更常见，特别是在BRAF突变的晚期病变中。MLH1启动子的高甲基化特异性地发生在SSL中，大约75%的患有异型增生的SSL具有微卫星不稳定性(MSI)，这是由这种特异性的高甲基化引起的。因此，MLH1蛋白的免疫染色可以识别异型增生。锯齿状息肉的进展与WNT信号通路的激活有关。TSA与SSL表现出差异，包括RNF43-ZNRF3复合物突变更频繁，R-spondin家族基因融合(RSPO融合)导致RNF43下调。起源于锯齿状病变的结直肠癌(CRCs)通常根据分子标记分为三种不同的模式：BRAF突变的CRCs具有高CIMP和MSI，主要位于右半结肠，具有特定的组织学特征，如髓样、黏液样和印戒样。他们通常表现出良好的预后。第二组CRCs有BRAF突变，CIMP高，但属于MSS。第三组以KRAS突变和MSS为特征，尽管KRAS突变在锯齿状病变中并不常见。新的欧洲CRC筛查指南(ESGE)更新了在内镜和组织学危险因素的基础上，对完全切除一个或多个息肉的患者进行内镜随访的必要性。他们建议患者完全切除1-4个<10mm大小的腺瘤，伴低级别异型增生，无论有无绒毛成分，或任何<10mm锯齿状息肉不伴异型增生，不需要内镜监测，应重新筛查。如果没有预定的筛查方案，建议在检查后10年再次进行结肠镜检查。对于完全切除至少1个≥10mm或高级别异型增生的腺瘤，或≥5个腺瘤，或任何≥10mm或异型增生的锯齿状息肉的患者，建议3年后进行结肠镜检查。在内镜下切除≥20mm的息肉后，建议进行3-6个月的早期重复结肠镜检查。炎症性肠病(IBD)引起的异型增生是一种明确的结直肠上皮的肿瘤改变，它仍然局限于其起源的基底膜内。溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病的癌症风险对于结肠长度相似的患者几乎是相等的。在以人群为基础的队列中，UC使CRC的风险增加2.4倍。男性、诊断年龄小、并发原发性硬化性胆管炎(PSC)和广泛性结肠炎是发生结直肠癌的不利因素。没有IBD异型增生的临床体征或症状；息肉样病变可引起出血，但不是早期症状。内镜下，根据其外观(可见或不可见)的SCENIC分类对异型增生进行分类。可见病变可细分为息肉样(带蒂或无蒂)或非息肉样(浅表、平坦或凹陷)。报告的其他重要参数是溃疡的存在和边界的特征。通常，异型增生病变可能同时发生在不同的结肠肠段。历史上，异型增生的组织学分类使用Vienna或Riddell系统。后者是世界上最常用的，并将病变细分为不确定，低级别或高级别异型增生，结合细胞学和结构异型。IBD相关的异型增生最常见的形态学表型是肠型(或传统型)和锯齿状。在低级别异型增生时，隐窝呈管状和/或长绒毛状或锯齿状，只有轻度拥挤。炎症微环境是IBD相关肿瘤过程的主要触发因素。致瘤性转录因子NF-kB、细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的产生以及蛋白酶的作用破坏细胞，启动肿瘤转化。病变频繁的多灶性反映了这种弥漫性瘤前病变，其中许多因素共同作用于异型增生的发展。IBD中建立炎症-异型增生-癌级联的致癌突变的进展不同于散发性腺瘤-癌序列的经典范式。60%-90%的IBD相关CRCs发生TP53突变，通常它是第一个参与该过程的基因。其他涉及的基因是MYC扩增和MLH1和RNF43突变。近25%的IBD相关CRCs表现出高肿瘤突变负担，与MSI相关，偶尔与POLE缺陷相关。家族性癌症综合征的研究已经确定了关键基因，这些基因不仅对癌症的遗传易感性起着至关重要的作用，而且对许多散发性癌症的分子发病机制和分类也具有重要意义。Lynch综合征(LS)是一种常染色体显性遗传病，由影响DNA错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)的体细胞致病性突变引起。LS的特点是易患多种癌症，如结直肠、子宫内膜、胃、小肠、卵巢、胆囊、肝胆道、胰腺、泌尿道、肾脏、脑和前列腺。性别、年龄、相关基因和癌症史是影响LS患者风险的主要因素。在Muir-Torre综合征变体中，先前描述的内部癌症与皮脂腺皮肤肿瘤一起发生。体质错配修复缺陷综合征(CMMRD)是一种以双等位基因错配修复基因突变为特征的隐性疾病。受影响的个体在很小的时候就在结直肠发生多发性腺瘤，他们容易发展为CRC、脑肿瘤、白血病、淋巴瘤、1型神经纤维瘤病和其他各种改变。由于LS患者不会发生大量结直肠腺瘤，因此最初该综合征被称为“遗传性非息肉病性CRC”。如今，这个术语被避免了，面对有时模糊的临床标准，诊断必须基于错配修复基因改变的生发鉴定。伴有MSI的结直肠癌具有典型的组织学特征，包括肿瘤浸润淋巴细胞、瘤周克罗恩样淋巴细胞反应、高组织学分级、黏液和印戒组织型以及髓样生长模式。错配修复蛋白(MLH1，PMS2，MSH2和MSH6)的免疫组织化学是筛选错配修复缺陷的CRCs的常见第一步。家族性腺瘤性息肉病(FAP) 1是由致病性APC突变引起的常染色体显性综合征。这种疾病的典型特征是>100个结直肠腺瘤性息肉，胃肠道其他部位结肠外病变(包括息肉)和硬纤维瘤。结直肠腺瘤性息肉通常发生在生命的第二个十年，患者在45岁时几乎有100%的风险发展为结直肠癌。因此，在这个年龄推荐全结肠切除术。患病率为8000-10000分之一，占全球人口的50%。占所有CRCs的1%。大肠息肉几乎都是不同亚型(管状、管状绒毛状或绒毛状)、级别(高或低)和大小的传统腺瘤；与散发性腺瘤无显著差异。然而，FAP的特点是经常存在微腺瘤，被认为是单囊或少囊腺瘤。基本的分子标准是存在致病性种系APC突变，这是FAP诊断的金标准，尽管少数病例存在无法检测到的APC突变，如果存在典型的临床特征而缺乏其他条件的分子证据，则可能被认为是FAP。其他腺瘤性息肉是一种异质性的群体，一般但不完全是，以多发性结直肠腺瘤性息肉为特征的遗传性疾病，其中LS和FAP被排除在外，正如AIFEG共识声明最近所描述的那样(MUTYH相关除外)。MUTYH-相关息肉病(MAP)是由MUTYH隐性遗传突变引起的一种宪制性DNA修复疾病，涉及碱基切除修复系统。患病率约为1/2000/年。MAP患者在成年期会出现多个结直肠腺瘤性息肉，数量通常为10-100个，但也可能出现数百个病变。约20%的病例可见十二指肠息肉病，并伴有十二指肠腺癌的风险增加。NTHL-1相关息肉病(NAP)是由NTHL1隐性遗传突变引起的一种碱基切除修复的体质性DNA修复疾病。NAP被认为比MAP更罕见，尽管确切的患病率尚不清楚。聚合酶校对相关息肉病(PPAP)是由POLD1和POLE外切酶结构域的显性遗传突变引起的。这些校对突变导致DNA复制过程中错配碱基的纠正缺陷。这一错误导致了具有大量点突变的超突变表型。结直肠腺瘤性息肉发生于成年期，一般在50岁左右。腺瘤和结直肠癌与散发性肿瘤相似，但它们具有特征性的超突变体细胞突变基因型，富含新抗原，现在似乎是PD1/PDL1免疫检查点抑制剂免疫治疗的良好靶点。遗传性混合性息肉病综合征是由导致BMP拮抗剂GREM1增加和异位表达的重复引起的。患者发生多种结直肠息肉，包括传统腺瘤、HPs、炎性息肉、脱垂型息肉和淋巴样聚集体，发展为结直肠癌的风险很高。其他不常见的综合征，如MSH3相关的息肉病，AXIN2相关的息肉病和免疫缺陷相关的息肉病可能导致遗传性腺瘤性结直肠病变。锯齿状息肉病综合征(SPS)是最近发现的一种病因不明的疾病，其特征是结直肠出现多个锯齿状息肉，通常与结直肠癌风险增加有关。大多数患者被诊断为50-60岁，但年龄范围很广。WHO更新的SPS标准包括：直肠近端至少5个锯齿状病变或息肉，均≥5mm，有2个或更多个≥10mm，或超过20个锯齿状病变或息肉分布于整个大肠，任意大小，其中至少5个位于直肠近端。值得注意的是，任何锯齿状息肉亚型(HP、SSL、TSA或未分类的锯齿状腺瘤)都包括在最终的息肉计数中，并且息肉计数是在多次结肠镜检查中累计的。一小部分SPS患者存在调控WNT通路的RNF43突变。然而，大多数SPS病例与任何特定的遗传变异无关。阑尾的肿瘤性病变，特别是那些具有黏液表型的病变，表现出特殊的临床和组织学特征，值得关注。2012年，国际腹膜表面肿瘤组织(PSOGI)通过了一项诊断术语的共识，包括锯齿状息肉(伴或不伴异型增生)、LAMN(低级别阑尾黏液性肿瘤)、HAMN(高级别阑尾黏液性肿瘤)、黏液腺癌、黏液腺癌伴印戒细胞、黏液印戒细胞癌。这些病变的表现相似，可表现为急性阑尾炎、明显的阑尾囊性扩张、腹部或盆腔肿块，最终表现为腹膜假性黏液瘤。HPs和TSAs表现出与大肠其他部位病变相同的组织学特征，如前所述。低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)是一种具有低级别细胞学异型增生的黏液性肿瘤，其表现为：i)固有层和黏膜肌层缺失，ii)黏膜下层纤维化，iii)“推挤式”生长模式(扩张或憩室样)，iv)脱细胞黏液剥离进入肠壁或v)黏液和/或肿瘤黏液上皮细胞位于阑尾壁外。高级别阑尾黏液性肿瘤(HAMN)是PSOGI期望的组织学实体，被描述为存在高级别细胞学异型性且无浸润性侵袭的黏液性肿瘤。然而，原发性阑尾黏液性肿瘤很少同时表现为细胞学异型性和无转移性疾病表现。在这种情况下，建议对阑尾进行全面的组织学评估，以排除与浸润性腺癌的关联。从分子的角度来看，黏液性阑尾瘤表现出KRAS突变的高流行率。在一些病例中，GNAS和RNF43基因的突变已被报道，甚至与RAS基因的突变有关。这一新术语被列入上一版WHO，指的是所有≥10mm大小的腺瘤，具有管状绒毛状或绒毛状结构，和/或高级别异型增生或黏膜内腺癌。内镜下切除这些病变代表了预防结直肠癌发病的筛查计划的主要活动。关键是区分假浸润性和浸润性癌症(或早期pT1 CRC)。假浸润是肿瘤上皮向息肉头部或更深处脱垂，并伴有出血、含铁血黄素沉积和细胞外黏蛋白等创伤性现象。这种鉴别诊断需要胃肠道病理学家组成的专家小组来确保对形态学图像的正确解释。对于高级别异型增生的腺瘤，推荐的治疗方法应该是内镜下切除，因为这些病变在内镜下完全切除后，在肠壁或淋巴结中没有残留肿瘤的风险。“恶性息肉”一词是指侵袭黏膜下层的癌变的结直肠病变。这些病变在TNM分类系统中被分类为pT1。根据维也纳分类系统，西方和日本病理学家对胃肠道上皮瘤样病变的一致分类，该恶性息肉属于5.2类(黏膜下癌及以上)。结直肠息肉中癌症的患病率从0.2%到5%不等。最重要的临床目的是了解内镜切除的黏膜下病变是否需要手术切除病变所在的结直肠段。这种选择对于最小化残留癌的风险和手术风险都是很重要的。内镜下评估结直肠息肉和病变，以预测其组织学类型(即腺瘤与锯齿状组织型)，并确定是否存在与黏膜下浸润相关的特征，是结肠镜医师的重要技能。基于病变表面形态的内镜分类主要有：i)窄带成像(NBI)国际结直肠内镜分类(NICE)，将息肉分为1型(锯齿状)、2型(传统腺瘤)和3型，包括表面形态和血管结构破坏的病变，对黏膜下浸润性癌有特异性(但不敏感)；ii)日本窄带成像专家组分类(JNET)， 2014年新的NBI结直肠放大分类，维持NICE 1型和3型，但将2型分为JNET 2a和2b型，其中2b型特征与高级别异型增生和浅表黏膜下浸润相关；iii)工藤Pit Pattern分类，通过pit的特征来评估结肠息肉，pit是隐窝的开口，分为6型。Ⅰ型和Ⅱ型pit是正常、锯齿状或炎性息肉的特征，而Ⅲ-Ⅴ型pit则被认为是异型增生和恶性变化的标志。基于形态学特征的最重要的内镜分类系统是Paris分类，它描述了3种主要的表面形态和亚型。病变被分类为息肉(0-Ⅰ型)，包括带蒂(0-Ⅰp)和无蒂(0-Ⅰs)形态；或平坦病变(0-Ⅱ型)，包括轻微隆起(0-Ⅱa)，平坦(0-Ⅱb)和轻微凹陷(0-Ⅱc)形态。第三种主要形态(0-Ⅲ)的病变在结肠中很少见。传统的组织学标准用于分级同步淋巴结转移的风险是可变的，建立可靠的标准来识别需要手术的患者是至关重要的。除了切除边缘、血管浸润和肿瘤分化外，还提出了其他一些组织学特征。最有希望的是肿瘤出芽(肿瘤微环境的一部分，参与上皮-间质转化)和测量肿瘤显微扩展(即黏膜下浸润的深度、宽度和面积)(图2A)。据报道，结直肠癌中肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)的数量和类型影响肿瘤行为和患者预后，但也影响pT1的淋巴结转移风险。图2 pT1腺癌。浸润性pT1腺癌，起源于小管状绒毛状腺瘤，具有微乳头状特征(A)。抗泛细胞角蛋白抗体免疫组化染色显示高度的肿瘤出芽(B)。肿瘤浸润深度恶性息肉浸润深度的准确测量需要对标本进行特殊处理，这样才能使切片正确定位，以便病理学家进行评估。对于无蒂恶性息肉，Kikuchi分类法通过将黏膜下层分为三级(SM1-3)来描述浸润深度。SM1、2、3分别表示肿瘤浸润到黏膜下层的前三分之一、后三分之一和最深处的三分之一。在非息肉样病变中，黏膜下层在切除标本中几乎不完整，Kikuchi系统已在很大程度上被用光学千分尺测量黏膜下层浸润深度所取代。如果没有其他不良组织学特征，侵袭深度<1mm的淋巴结转移风险极低(0-4%)。浸润深度≥1mm与肠壁残留疾病或淋巴结转移的重大风险相关(10%-18%)，通常是追加手术切除的指征。恶性有蒂息肉的浸润深度通常根据有蒂息肉在头部、颈部和茎部的浸润程度，使用Haggitt系统分为4级。在0级，异型增生因素仅限于黏膜层。1级包括癌浸润黏膜下层，但仅限于带蒂息肉的头部。2级表示癌细胞到达带蒂息肉的颈部，3级表示癌细胞浸润息肉茎部。4级提示癌细胞浸润茎部以下黏膜下层，未浸润固有肌层，淋巴结转移风险高。所有定义为黏膜下浸润的恶性无蒂病变均归为Haggitt 4级。由于内镜医师通过息肉蒂部切断带蒂息肉，这限制了Haggitt分级在内镜切除的恶性息肉评估中的临床相关性。由Ueno等人介绍的测量黏膜肌层以外的深度和宽度的客观方法是在组织学上报告恶性息肉尺寸的最有用的系统。如前所述，如果浸润深度是预测淋巴结转移存在的基础，那么关于癌成分范围的研究并不是单一的。然而，世界范围内公认的主要诊断方案是其预后价值。息肉切除边缘肿瘤与切除边缘之间的宽度是带蒂和无蒂恶性息肉淋巴结转移和复发的重要组织学危险因素。欧洲指南定义恶性息肉切除边缘阳性时，在<1mm的切缘可检测到恶性细胞。肿瘤分化的分级高分级肿瘤发生淋巴结转移的风险高于低分级肿瘤。淋巴血管浸润，定义为肿瘤细胞在内皮管道内的存在，在内镜切除标本中是淋巴结转移的独立危险因素，尽管病理学家使用的定义各不相同，观察者之间的差异很大。肿瘤出芽(TB)被定义为结直肠癌(CRC)侵袭前的单个细胞或多达四个细胞的细胞簇，在UICC公布的第8版TNM分类中被提出作为一个额外的预后因素。TB与肿瘤进展以及局部和远处转移的关系得到了肿瘤出芽的生物学特征和病理方面的支持。事实上，肿瘤出芽是肿瘤微环境的一部分，参与上皮-间质过渡型变化(图2B)。肿瘤出芽的典型特征是迁移、侵袭和生存的生物标志物上调。相反，WNT信号通路通常被解除调控，导致E-Cadherin低表达。最近，国际肿瘤出芽共识会议(ITBCC)的建议建立了评估结直肠癌中肿瘤出芽的指南，特别是在pT1情况下，但也在其他结直肠癌阶段。在组织学报告中，肿瘤出芽应按有无报告，并根据0.785 mm2视野的出芽数和出芽类型(bd1=0-4出芽数；bd2=5-9个出芽数；bd3=10个或更多出芽数)。标准化方法的使用有助于发现pT1结直肠癌中肿瘤出芽和淋巴结转移之间的强有力的支持关系。尽管在分层和新指南方面有所改进，但由于在报告主要危险因素方面缺乏标准化和观察者间的一致，pT1 CRC组织学分析仍然存在内在的可变性。胃肠病理学被认为是一个诊断不一致的关键领域。因此，第二意见，特别是来自胃肠病理学专家小组的意见，已被提出，以尽量减少可能的误诊。
