以下内容来源于《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》中的附录3，内容价值较高，因此和大家分享，对其中的重点内容，会进行标注和解析。我们将分三期和大家一起分享这份资料。
兰州市DRG实际付费即将开始，针对DRG付费可能出现的违规情形，结合目前先行试点地区的资料我们在此做简要的探讨。按项目付费的赢利点来源于项目的累积和利润率，违规以收费违规（重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、自立项目收费等）、支付违规（超范围支付、超限定支付等）、分解住院（按病种付费、单病种付费等）、低指征住院（无指征住院、体检入院、挂床住院等）等为主；DRG付费的赢利点来源于病例实际补偿费用，违规以分解住院、医疗不足、选择患者、低码高编、高码低编、转嫁费用等为主。同时，按项目付费的违规收费及违规支付行为在DRG付费后依然存在，并且对DRG付费的结算产生实际影响。
解析：兰州地区愿意学习先行试点地区的先进经验，这是非常可贵的，只有这样才能少走弯路，一个地区的医保局是否做实事，其实从医保局的官网上发布的内容类型可以评估80%-90%，比如负面清单这样的前瞻性工作，是否愿意去做，做得是否扎实，如果一个地区的医保局官网上看不到类似的工作进展，那么大概率当地的DRG/DIP医保改革工作是会出现漏洞的。
（一）分解住院
未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。
分解住院可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是“协议体”之间）。分解住院后，应当进入一个DRG组结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DRG组结算。
患者H因泌尿系统感染，首次入住肾内科，出院后间隔一天因相同诊断入住同一科室。
解析：要彻底解决分解住院的问题，全省，或者全市的医疗信息系统需要整合，比如瑞典全国的医疗信息系统都是互通的，这样不仅方便了患者就医，更规范了医生的行医，我们的医疗信息系统，一直以来没有这样的顶层设计，基本都由各家医院自己主导采购，从源头上就导致了信息孤岛的产生。
（二）重复住院
参保患者在短时间内以不同疾病或诊断多次住院。与分解住院相同点在于短时间内多次住院，不同点在于多次住院的疾病诊断不相同。重复住院也可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是协议体之间）。
患者J第一次入住糖尿病科，住院诊断为2型糖尿病伴有并发症，出院后间隔6天后入住眼科，住院诊断为老年性白内障。
解析：何谓短时间？医保局辟谣说不存在15天出院的规定，那么重复住院的短时间评价标准是不是经常等价于15天呢？与其设定这样机械式的标准，不如从临床和患者的身体条件综合评价，不考虑患者的身体条件，一刀切，这样伤害的是患者的权益。
（三）选择患者
医疗机构根据参保人员所患疾病的不同，对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判，选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例。分为选择轻症、推诿重症。
（1）选择轻症。选择有利于医疗机构“盈利”的轻症病例，病例费用通常属于DRG组内“权重低”且费用“补偿比高”的病例。
（2）推诿重症。推诿不利于医疗机构的“亏损”急危重症病例，费用通常属于DRG组内“权重高”但费用“补偿比低”，甚至“补偿比”产生“倒挂”的病例。
医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，推诿重症、基础疾病多等医疗总费用超过付费标准的患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者。
解析：医保局应该思考，为什么“权重低”的病例，费用“补偿比高”？为什么“权重高”的病例，费用“补偿比低”？医院选择患者的行为，背后是否是当地DRG分组/DIP分组存在不合理的高发区域？与其把这样的医疗行为判定为违规，不如把这些行为作为优化本地分组权重/分值表的指示灯，改革是需要探索的，是需要付出成本的，医保局是改革的设计师和主导者，那么就应该允许这样的成本出现，分组不断优化之后，这些行为自然会逐步减少。
（四）低指征住院
医疗机构违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；甚至患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；以及向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。
以体检为主要目的的住院；住院收治缺乏明显入院指征的病人等。
如患者J入院3天后出院，上传诊断为泌尿系结石，无任何手术及操作，住院期间未发生有效治疗，医疗费用中检查检验占比极高。
解析：医院的低指征住院问题，可以等价于过度医疗，据美国霍普金斯大学的一项研究，过度医疗与医院较多的床位、当地社区医疗机构的医疗水平较差存在高相关性，因此要解决一个地区的过度医疗问题，只盯着三级医院是不够的，需要关注社区医院，需要从过去政府主导的社区医院建设，向三级医院主导的社区医院建设过度，正如美国克利夫兰诊所设计了一个自己的诊疗圈，由当地的龙头医院自己新设立社区医院，不仅仅可以减少政府的压力，更可以提升社区的医疗水平，同时也不需要担心三级医院的虹吸现象。虹吸之所以发生，正是因为不同市场主体之间的利益博弈，如果是同一个市场主体内容，虹吸也就没有了意义。这或许也说明了我们的医疗体系，市场化还远远不够，一味追求政府控制，政府主导，而财政投入又远远不足的情况下，市场化是最好的方法，市场化不意味着要把医院都卖给民营机构，公立医院本身也可以投身市场参与博弈，关键是我们的法律法规需要为这样的行为保驾护航，少一些喧嚣，多一些关爱。
以上是我们第一期的内容分享和解析，第二期再见。
《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》可以在官网上查看，https://ybj.lanzhou.gov.cn/art/2023/5/6/art_15067_1229303.html但是因为官网的内容为图片，不方便阅读，因此我们借助了最先进的PDF切割软件、图片切割软件、OCR识别软件进行了文档的重新整理和识别。有需要的同道，请在本微信公众号中赞赏（点击喜欢作者后按本公众号设定打赏）后发来email地址索取。
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