“医疗行业和医疗实践都被健康保险公司控制了，他们决定支付和授权批准的内容，更过分的是，这种做法现在又被转移到了诊所和医院，医生们按RVU来拿薪水。结合某些RVU激励措施和保障性薪水的混合模式，受到了部分医生的欢迎和认可，向CMS（联邦医疗保险和医疗补助服务中心）就 CPT 代码提供建议，并最终决定 RVU 报销率的委员会，应该更能代表初级保健和非手术医疗服务的利益，归根结底，更好的方法是让医生真正参与到这个对话中，而不是让某些风险投资或医院管理团队来决定[报销系统]。”
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美国的医疗账单是基于标准化的相对价值单位（RVUs, 见注释），但最近一项Medscape的调查显示，医生们对这种做法往往持批评态度，而不是赞赏。虽然大多数医生的薪水和/或奖金至少部分受到他们产生的 RVUs数量的影响，但大多数受访者也认为这种方法不公平，无法真正反映他们的表现。大多数受雇医生感受到来自商业方面的压力，需要提高患者数量和 RVUs。
Atul Gawande, Better: A Surgeon's Notes on Performance很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出不多，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，2/3的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是在医疗体制下迫于无奈的结果。
为了了解相关数字，我向医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，政府医疗保险的投保者第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除了医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。
这样一份清单看起来可能有些奇怪，它把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，它由来已久，至少早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬要按照劳动量来计算。在公元前18世纪的古巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，医生就只能得到2谢克尔。
不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”向医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高价6000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术支付的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程中的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症做出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。
联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候容易以金钱为先、利欲熏心。因此，政府决定，收费应当与投入的工作量挂钩。这个方法说起来简单，但付诸实践却是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦(William Hsiao)接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务与之比起来也好不到哪儿去。但他还是设计出了一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们单独拿出两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术，逐一分析其中的各个因素。
他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的2倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入是其4.47倍，风险是其4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值，其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始根据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也开始纷纷效仿（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。
测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来调查人员又成立了委员会，对6000多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。
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由于大多数私人保险公司都跟随 Medicare 的相对价值尺度更新委员会（RUC）的指引，因此 RVUs 在美国医疗系统中无处不在。在这张图表中，受访者是受雇于某个企业的医生，而不是诊所的所有者、合伙人或独立承包商，他们是产生 RVUs 的人。其中约三分之二的医生，其收入至少部分受到他们所产生的RVUs数量的影响。在医学领域，存在不同类型的 RVUs，它们旨在覆盖医生为提供某特定服务或手术操作所做的“工作”量，确保其工作场所的运营费用得到支付，或者支付在某项服务中所需的相对数量的医疗事故保险。实际上，这三分之二的受访者表示，他们受到了激励——至少在某种程度上——以提高产量。这个调查结果引发了伦理上的担忧，阿瑟·L·卡普兰（Arthur L. Caplan），纽约大学朗格尼医疗中心（NYU Langone Medical Center）的生物伦理学家，也是Medscape的常客撰稿人对此表示关注。卡普兰指出，"你们并不是在奖励卓越或好的结果，而是在奖励手术操作和患者就诊数量。"他认为，"这并不是正确的衡量标准。" 他提出" 必须有一种方法来激励医生，既基于工作量单位（RVU），也基于患者的质量结果衡量。”![]()
在上一张幻灯片中，我们提到67%的有执业资格的医生的薪酬至少部分是根据RVU（相对价值单位）数量来确定的。上面的图表意味着，大约76%符合绩效奖金条件的医生，其奖金受达成RVU目标的影响。
因此，对于那些在医疗机构工作的医生来说，RVU在奖金方面的作用比在薪水方面更大。“在这方面，我觉得这些机构正试图追求最大的收益。提供奖金以获得更好的财务回报，并不总是符合患者的最佳利益，”卡普兰警告说。![]()
大约60%的受影响医生告诉Medscape，他们对RVU对个人财务的影响感到有些不满。
“医疗行业和医疗实践都被健康保险公司控制了，他们决定支付和授权批准的内容，对此我已经感到非常愤怒了，”一位纽约的麻醉科医生抱怨道。“更过分的是，这种做法现在又被转移到了诊所和医院，医生们按RVU来拿薪水。”而一位缅因州的骨科医生则表示：“目前的RVU系统鼓励不必要的手术操作，伤害了患者。”加州斯坦福医院的儿科住院医生阿洛克·帕特尔博士（Alok Patel, MD）也对此表示赞同，他曾经写过关于RVU的文章。“RVU背后的理论对某些人来说可能听起来很高效，”帕特尔说。“然而，当焦点放在数量和可收费的手术操作上，而不是患者就诊的质量上时，你会迅速意识到RVU模型其实是对雇主有利，而不是对执业医生或患者有利。”![]()
在我们的调查中，大约每六名医生中就有一名被认定为主要的贡献者，平均每年产生超过10,000个RVU。2021年，医疗集团管理协会（Medical Group Management Association，简称 MGMA ）进行了一项研究（医师薪酬与疫情PROVIDER PAY
AND THE PANDEMIC，表格见注释），调查了八个医学专业，发现平均来说，神经外科医生在医生自营的诊所每年产生近11,000个wRVU（这些指标用于衡量他们的工作量），而在医院或综合医疗系统中则每年产生刚刚超过8,000个wRVU。但其他专科每年的数值都集中在大约4,200到8,000个wRVU之间。
关于MGMA：成立于 1926 年的医疗集团管理协会（MGMA）是美国最大的专注于医疗实践管理业务的协会。MGMA 由 15,000 个医疗集团组成，涵盖从小型私人医疗实践到大型国家健康系统，代表超过 350,000 名医生。MGMA 帮助近 60,000 名医疗实践领导者和医疗社区解决经营实践中的商业挑战，以便他们能够专注于提供卓越的患者护理。具体而言，MGMA 帮助其成员创新并提高盈利能力和财务可持续性，并提供行业基准的黄金标准，如医生薪酬。该协会还在国家监管和政策问题上广泛代表其成员进行倡导。大约七成医生告诉Medscape，他们认为基于RVU的生产力评估方法是错误的。他们的理由各不相同。
“只要每小时达到一定的生产力，医生就应该以专业的方式尽其所能地工作。”一位来自新泽西的急诊医学医生抱怨道。帕特尔认为RVU并不适合作为任何医学专业的理想生产力指标。
“我认识一些在RVU体系下工作的基层医生，他们根本无法花必要的时间——即使只是30到45分钟——来详尽地评估病人，因为这种模式强迫他们在15分钟内完成一次就诊，”他说。“这明显表明RVU并不能直接与积极的诊疗体验挂钩。”![]()
在被问及基于RVU确定服务报销的理由时，大约六成的医生认为这是“不公平的”，而大约九分之一的医生认为是“公平的”。帕特尔认为：“目前这个包含工作量、执业责任和执业费用的RVU公式，对医生来说似乎是一个过于复杂的算法，我们只是想照顾病人，专注于我们的工作。”“我认识的唯一享受基于RVU模型的医生，是那些喜欢考虑医疗保健财务组成部分的医生。我知道很多人会更喜欢一种混合模型。”![]()
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近四分之三的在职医生告诉Medscape，他们至少偶尔会感受到来自工作场所的压力，要求他们增加病人就诊次数，这可能意味着更多的RVU和更高的总报销金额。帕特尔觉得，这绝对是基于RVU的报销系统的现实。“我认识很多初级保健医生和专家，他们被迫增加病人数量以达到RVU的目标，他们都对此感到不满意，”他说。“而且，病人们也绝对不喜欢被赶着看病。“如果一个诊所老板或医院管理者突然提出财务方面的担忧，并给医生施加压力，要求生成RVU，那么达到这些指标的方式就只有几种。可收费的手术操作和患者就诊就是其中两个办法。”![]()
我们调查中超过一半的医生表示，他们至少偶尔感受到雇主施加的压力，要求他们提高服务的编码（upcode, 高套），以此来提高RVU。
一位纽约的康复医生提到“当遭遇被迫提高编码的压力时，如果合理的话就报账为四级”，这是指针对患者新病症或恶化问题的医疗管理的账单代码。“重症监护提供者会普遍滥用RVU，尤其是使用 99291 代码。”一位乔治亚州的肺病医生如此表述。卡普兰则认为“提高编码的压力是一种委婉的说法，实际上就是‘高套’。这不仅仅是职场压力；它已经成为一种预期。”他表示，这明显与优先考虑患者利益的道德伦理责任相冲突，并且“逐渐趋向于做一些不必要的手术操作。”![]()
在这里，我们实际上问医生：你对于你们的工作场所在收费和绩效评估中使用RVUs的方式满意吗？他们往往不满意，对此感到不确定和支持的人数差不多。
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抛开对当前系统的抱怨，什么是可行的替代RVU的方案？“结合某些RVU激励措施和保障性薪水的混合模式，受到了部分医生的欢迎和认可，”帕特尔说。他将讨论转向谁对报销有发言权。“也许，向CMS（联邦医疗保险和医疗补助服务中心）就 CPT 代码提供建议，并最终决定 RVU 报销率的委员会，应该更能代表初级保健和非手术医疗服务的利益，”他说。“归根结底，更好的方法是让医生真正参与到这个对话中，而不是让某些风险投资或医院管理团队来决定[报销系统]。”![]()
“简单地开始关于定性RVU的讨论就是朝着正确方向迈出了一步，”帕特尔说。目前，“与青少年谈论自杀预防、向患有自身免疫疾病的人提供生活方式管理建议，以及其他非手术操作性干预措施，都可能要需要大量时间……但与快速的手术操作相比，经济激励却微乎其微。“定性和定量RVU的结合绝对是可能的。我们只需要倡导并努力尝试。”![]()
通常来说，专科医生往往比初级保健医生（PCP）做的手术更多，而手术的增加往往会提高RVU的数量。因此，在我们的调查中，受雇医生更常觉得RVU更适合用于评价专科医生而非PCP。然而，超过三分之一的医生对此感到不确定。也许这凸显了RVU在整个行业中的普遍性。
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本文源于
https://www.medscape.com,
https://www.mgma.com.
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