“ 我们结合肺癌最新的临床诊疗指南与医保基金监管的飞行检查工作指南，一起研究肺癌的学科建设之路”
参考文献：
[1] 2024年度肺部肿瘤专项检查工作指南，国家医保局基金监管司[2] 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024 版），中华医学会肿瘤学分会[3] 肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版），国家卫健委[4] 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）
[5] 中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南（2024版）[6] https://iconcancercentre.hk/zh-hant/cancer/lung/[7] https://www.cmuh.cmu.edu.tw/NewsInfo/NewsArticle?no=7036[8] https://www.careonline.com.tw/2019/01/lung-cancer-stage-4.html[9] https://knowledge.ecancer.org.tw/knowledge/treatment_care/physiol_prescription/qlpg1[10] https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=37f98241682b原发性支气管肺癌简称肺癌，是世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。我国肺癌在男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均位居首位，2022 年肺癌新发病例106.06 万，占全部恶性肿瘤的22.0%，死亡73.33 万，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5 年生存率在20% 左右。
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2011 年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X 线摄影相比，采用低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。欧美多家医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT 进行肺癌筛查。近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT 肺癌筛查。
与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群。炒、炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA 损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。
起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20 包年的人群进行肺癌筛查。戒烟可使肺癌发病风险随着时间的推移而降低，但与从未吸烟的人相比，即使在戒烟超过15 年后，患肺癌的风险仍高于从未吸烟者。
（1）吸烟包年数≥20包年，包括曾经吸烟≥20包年，但戒烟不足15年。注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数。（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等）至少1年。（5）有一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）确诊肺癌。肺癌应尽早诊断并及时接受规范化治疗。肺癌的早期诊断主要依赖影像学检查，必要时可结合病理学检查。临床确诊的肺癌分期检查方法应包括（颈）胸/腹（盆）部增强CT、气管镜、MRI、PET-CT及超声检查等。分期参见国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统（第8版）(最新的已经到了第9版，中华医学会的诊疗指南2024版即参考了第9版)，分型参考世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准。![]()
（一）非小细胞肺癌（NSCLC）
首选根治性手术治疗，术后根据病理分期决定是否行辅助治疗，包括化疗及靶向治疗等。在手术不可行或患者拒绝手术的情况下，可考虑化疗、免疫治疗、靶向治疗、放疗、局部消融治疗等方法。分为可切除和不可切除NSCLC。对于可切除的Ⅲ期NSCLC，采用以外科为主的综合治疗模式。对于不可切除或无法手术的Ⅲ期NSCLC，采用根治性同步放化疗为主的治疗模式。具体参见国家卫生健康委最新发布的肺癌诊疗指南。建议在明确患者病理类型（鳞癌或非鳞癌）和驱动基因突变状态的基础上，选择适宜的全身治疗方案。分为局限期和广泛期SCLC。局限期SCLC患者，可考虑结合化疗、放疗和手术的综合治疗。广泛期SCLC患者，可选择化疗、放疗、免疫治疗、姑息治疗等方式。以下为中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024 版）中涉及的诊疗流程图，和大家分享：
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肺癌筛查流程
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肺癌诊断流程
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肺癌检查方法比较
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4种神经内分泌肿瘤的特点
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Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌治疗流程图
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多原发肺癌诊治流程图
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ⅢA 期N0～1 非小细胞肺癌治疗流程图
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ⅢA、ⅢB 期N2 及ⅢB、ⅢC 期N3 非小细胞肺癌治疗流程图
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Ⅳ期非小细胞肺癌治疗流程图
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局限期小细胞肺癌治疗流程图
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广泛期小细胞肺癌治疗流程图
医保违规行为分类
在肺癌的诊疗过程中出现了过度诊疗、串换诊疗项目、不合理用药，甚至篡改医疗文书等一些挤占公共资源，造成医保基金损失的违规现象。为进一步保障医保基金的合理支出，深入推进肺癌诊疗医保基金监管专项治理，结合《中国临床肿瘤协会肺癌诊疗指南2023》等相关临床诊疗规范及基金监管实践，国家医保局基金监管司制定了《2024 年度肺部肿瘤专项检查工作指南》
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一、数据筛查规则
选取各地反映的典型疑点问题，制定相关筛查规则(详见下表),供检查人员参考。需要注意的是，筛查规则仅是根据相关规范和检查经验设定，以定位较高概率违法违规问题为目的的技术指标。初筛出的疑点数据及问题，需严格按照当地医保政策，进一步调查核实、固化取证，才能最终确定是否违法违规以及违法违规的情节、金额等，不能直接作为处理处罚的依据。
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| | □ 比对PACS系统中患者影像学检查报告与医保收费数据，筛查是否存在有收费无报告的情况，是否存在多计费行为； □ 比对影像学报告名称与医保收费项目名称，是否存在收费与完成项目不一致是否存在串换项目行为。 |
| | □ 比对LIS系统中患者检验报告与医保收费数据筛查是否存在有收费无报告的情况，是否存在多计费行为；
□ 比对检验报告名称与医保收费项目名称，是否存在收费与完成项目不一致，是否存在串换项目行为。 |
| 串换项目之药物临床试验(GCP项目)或其他临床试验课题项目是否纳入医保结算 | 筛查参加肺肿瘤药物临床试验(GCP项目)或其他临床试验课题项目的参保人名单发生的所有医保收费项目，比对参保人参加药物临床试验(GCF项目)时是否同时将临床试验中列举的各类收费项目纳入医保结算。 |
| | 提取医疗机构基因扩增实验室检查报告数据，如外送第三方检查机构的，可导出检测结果数据与实际医保结算情况进行比对，筛查是否存在串换收费、存在多计费行为，通过聚类分析筛查疑点线索。 利用大数据对相关药品、医生、检验人员、第三方检验机构等情况进行聚类，形成指向性供进一步核查。 |
| 串换诊疗项目和服务设施之将影像学医保外项目串换成医保内项目 | 提取自费类或还未立项的影像学检查项目，如PET-CT(正电子发射计算机断层成像术)，SPECT(单光子发射计算机断层成像术)的PACS报告数据，比对患者HIS收费数据，筛查是否存在项目串换情况。 |
| 串换诊疗项目和服务设施之将检验学医保外项目串换成医保内项目 | 提取自费类或还未立项的检验类项目，如自费高收费单价的基因检测项目的LIS报告数据，比对患者HIS收费数据，筛查是否存在项目串换情况。 |
| | 比对医院肺肿瘤用药品、检验试剂、耗材的采购、入库、销售、库存数据与医院医保和自费销售的数据一致性，其中对于检验试剂需比对其实际对应收取检验项目收费数据，依据试剂盒标注可检验样本数计算其理论可完成项目数量，是否存在项目收费数量+库存试剂理论可完成数量>试剂采购入库理论可完成数量情况 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，计算实际住院时长或日期，与计时类项目做差，进行一步核实。如护理费、床位费、管道化吸氧、心电监测费用、换药、术后镇痛术(仪器)等。 |
| | 提取HIS系统中各类微生物检验项目药敏试验收费数据，比对LIS系统报告数据，筛查是否存在阴性标本按阳性标本多计费用情况 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，筛选短期内多次开具影像学检查(如X线、CT、MRI等)的病历，进行一步核实。 |
| 过度诊疗之检查、检验及治疗项目是否存在组套、过度等行为 | 分析医院医嘱与医保收费的对照关系，筛查是否存在医保收费项目组套造成收费项目数量、种类>医嘱或收费项目计费难度加收>医嘱，是否存在过度、靠高标准收费情况。 |
| | 提取肺部肿瘤患者手术、治疗、影像学检查数据比对三目中项目物价金额，核实是否存在收费金额>目录物价标准情况，提取此类加收费项目与原项目同时收费情况，筛查是否为重复计费。 |
| 重复收费之检查、检验项目是否存在组套间项目交叉或组套内项目单独重复计费情况 | □ 分析医院医嘱与医保收费的对照关系，筛查医嘱组套项目与其中包含项目同时收费情况； □ 比对各个医嘱之间交叉项目，筛查其中交叉项目同时间同患者收费数量>=2情况。 |
| | 针对呼吸系统肿瘤、支气管、肺部恶性肿瘤等分组病组趋势变化情况分析、病组关键项目与收费情况的一致性分析，筛查是否存在套高病组等违规行为。 |
| 药品超医保支付限制之药品是否符合医保限制基因检测结果的条件 | 系统提取限制基因检测条件的药品数据，比对基因检测报告数据，筛查其中无基因检测报告药品数据，或基因检测报告与药品医保限制不符的情况，患者外院(上级或同级其他医院、或其他基因检测实验室)检测报告需与报告出具机构核实其真实性。 |
| 药品超医保支付限制之提取肺肿瘤治疗用药，核查药品超临床适应症、医保支付范围使用的情况 | 比对肺肿瘤使用药品收费数据与结算清单、病案首页等相关数据，筛查超过药品临床适应症、医保支付范围使用药品并纳入医保结算的行为。 |
| 超标准收费之筛查医药产品、耗材是否执行零加成问题(其中对于中草药饮片、颗粒按当地物价加价标准执行政策) | 若医疗机构HIS数据中的该医药产品、耗材收费总额>财务数据中的该产品(期初金额+购入金额-库存金额)。 而该医药产品、耗材进销存数量基本匹配，则可确定该医疗机构存在加价销售医药产品、耗材问题。 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，筛选时间、次数、曝光次数、部位、脏器、肢体、血管，日均收费次数>1的数据组，进行进一步核实。 |
| | 提取肺部肿瘤患者手术、治疗、影像学检查数据比对三目中项目物价金额，核实是否存在收费金额>目录物价标准情况，如有此类项目数据，核实病历信息是否符合该项目加收政策。 |
| | 提取肺部肿瘤患者使用耗材数据， □ 重点对于高单价、高频次使用耗材核实其注册证适用范围，核实是否存在超注册证适用范围情况； □ 关联耗材相应治疗/手术项目，核实其是否符合医保支付要求； □ 关注一次性使用耗材，核实其是否反复使用，重复计费。 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，
□ 筛选“临床操作的彩色多普勒超声引导”、“干化学法”、“仪器法”、“电子气管镜”数据，核实开展该项目的仪器三证及说明书； □ 筛选收费数据中涉及按大小难易区分定价的治疗项目，核实其收费标准是否符合要求。 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，对其中涉及的手术、治疗项目内涵，进行项目比对，筛查是否存在手术/治疗项目按操作过程分解多个子项目收费，且分解后子项目合计金额>总项目金额情况。 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，对其中涉及的检验类项目，与三目进行项目组合比对，筛查是否存在检验类项目按检验结果分解为多个检查子项目收费，且分解后子项目合计金额>总项目金额情况。 |
| | 提取HIS系统中肺部肿瘤病历收费数据，同一患者短时间内多次出入院的病历，进一步核实出入院情况。 |
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另外，由于病种结构、诊疗习惯、医保政策等存在地区差异，检查人员应根据被检地实际情况，结合病历核查、人员询问等获取的信息，合理调整筛查规则(包括增加、减少规则，调整规则参数等)，并进行多轮筛查，以便更加精准定位违法违规问题。
二、典型案例
1.某医药销售公司工作人员篡改肿瘤患者基因检测报告结果骗取医保基金案：医药销售代表高某在几家医疗机构销售奥希替尼时，因该药纳入医保结算的条件是需通过检验确认存在 EGFR T790M突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者，高某采取P 图的方式伪造基 因检测报告结果，为不符合医保支付条件的患者提供假的 EGFR T790M 突变阳性的基因检测报告，进行医保报销，2020年8月至2021年2月间，高某通过此方式骗取医保基金8万余元，被判处有期徒刑9个月并处罚金5万元。
2.某医疗机构将部分GCP相关项目违规纳入医保结算案：该院将肿瘤药物临床试验中应由医药企业承担的医疗服务费用进行医保报销，涉及药物临床试验项目16个，违规金额8万余元，当地医保局依法依规落实了相应处理。
3.某医疗机构将应自费的肿瘤基因检测项目串换为医保项目收费案：该院使用荧光PCR 法检测人类 EGFR基 因 、K-ras 基因或 B-raf 基因突变指导肿瘤患者用药，按照当地价格服务规范用此方法开展检测时应自费收取检测费用，违规串换为“脱氧核糖核酸(DNA)测序”纳入医保，涉及违规医保结算金额100余万元，当地医保局依法依规落实了相应处理。
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