参考文献：
Atul Gawande, Better: A Surgeon's Notes on Performance阿图·葛文德：白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者，他是哈佛公共健康学院教授，哈佛医学院教授，世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人，也是《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生。阿图·葛文德还曾获得过美国麦克阿瑟天才奖，2003年的美国最佳短篇奖，以及2002年和2009年的美国最佳科学短篇奖。此外，他还荣获过2009年的哈斯丁斯中心大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位最具影响力的南亚人物”之一。近日重新读《医生的精进》这本书，发现了里边的美国在1980、1990年代实施的改革，对医疗保健行业的冲击，与我们当下的医保支付方式改革带给医院的冲击，如出一辙。
在公众号“医管仲道”中仲崇海老师描述了梅奥诊所的收入结构中商保和自费收入占比将近70%，在商务部、国家卫健委、国家药监局三部门联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，拟允许在北京、天津、上海、南京等9地设立外商独资医院（中医类除外，不含并购公立医院）政策的当下，很多人会以为商保会是DRG和DIP下医院运营管理的灵丹妙药。（https://mp.weixin.qq.com/s/3eXFwtPSm8KW7KsPiOwMnQ）如果你以为美国的医院单纯是因为商保患者比例高，才保证了他们的利润，那么请看下边的故事，会带给你不一样的思考：我自己在当住院医生期间，总是听到一些年长的医生们说丧气话，他们说，要是早点知道事实，就绝对不会从医。他们当中的很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆麻烦事。
15%的美国人是没有保险的，最后，就算病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中30%的账单。
罗伯塔·帕里罗是个专门帮医生解决经济危机的专家，要是哪家医院或是诊所突然发现自己陷进入不敷出的窘境，就会求助于她。（“我就是收拾烂摊子的人。”她这么对我描述自己的工作。）
如今她已经50多岁了，还是个空中飞人，常年以宾馆为家，做着这类工作。我跟她通话的时候，她正在宾夕法尼亚州，那里的一家医院只能勉强维持运作，想请她找出问题究竟出在哪里。她去过密西西比州，一家由125名医生组成的医疗中心发现自己开始负债；去过华盛顿市，那里的一家诊所正在为生计发愁；还有新英格兰（她不愿意说出具体地方），一家大型医院的麻醉科室竟然亏损了5000万美元。此外，她还拒绝了十几个客户的邀请。
她告诉我，一家诊所什么钱也赚不到是很有可能的事。医生们入行后不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。
很多医生都指望病人自己搞定保险问题，这恰恰就是他们收不到钱的原因。假如某个医生呈送了一张账单，而保险公司拒绝给付，除非事情在90天内得以解决，否则就别想保险公司付一分钱。这时再把账单交给病人的话，很多病人也不会付钱。因此，她说：“要想赚钱，你就得自己承担很多跟保险有关的麻烦事。”
- “如果病人没有保险，你就得看看他们是否具备获得国家援助计划，譬如政府医疗保险的资格；
- 如果他们有保险，你还得看看自己在承保的保险公司那里是不是一个有资格的医生。
- 另外，你得确认保险公司的保单里包含了病人要在你这里做的治疗项目，并弄清楚这项治疗的相关条款。
- 若是病人从别的医生那里被转过来，你要确定他或她要有正确的治疗编号。
- 你还要了解病人的保单里是否规定有一些自付费用或是大笔的免赔额，如果是这样，病人到你这里看病的时候就要把钱带来。”
帕里罗说：“这时病人们一定会觉得心烦，他们会说‘我是有保险的！我凭什么还要付钱！我没带钱！’在这个时候，你就得充当经济顾问，向他们解释。如果你因为尴尬或不好意思，没有坚持要他们带好现金、支票或信用卡再来，于是你不管三七二十一还是给他们看了病，结果是你将会损失20%的医疗费用（自付费用大约就是这个比例），这可一下子就超过了你的利润。”就算把上述情况一一理顺，事情也还没完，你还得接着挑战令人头昏脑涨的保险规定。如果你是外科医生，可能要为每次办公室约诊和每一台手术弄一个单独的治疗编号，也许还需要一个预先许可号码。治疗编号、
预先许可号、
保险方案编号、
诊断结果代码、
疗程代码、
约诊代码、
你的税务登记号
以及其他任何保险公司额外要求的信息。
“搞错了一项，对不起，没钱——拒付。”帕里罗说。保险公司也有一些软件程序，专门用来挑某些诊断、疗程和约诊代码的错，然后拒绝支付。一旦发生拒付，整个账单就会被转交给病人。这时再给保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休无止的等待音。帕里罗的建议相当直接。她说，医生们必须把账单系统计算机化；他们必须小心核对寄出的账单以及保险公司寄回的款项；他们必须聘请专人与保险公司打交道。假如运作得当，保险公司的拒付率会从30%降低到15%。她跟我说，这样医生才能赚到钱。一路走来，每一步都是与保险的战争。医院运营管理，不论公立医院还是外商独资医院，亦或是个人诊所、民营医院，在DRG和DIP医保支付政策之下，商保无法解决所有的问题，也不是问题的灵丹妙药，只有商保，医院的收入可能下降的更快。
或许当今我们医院需要做的，不是期待商保政策的真正到来，而是需要在基本医保的范围内，先做好内部管理团队能力的建设（比如上文中提到的经济顾问，还有会计，医保专员，运营助理等等）、数字化系统的锤炼，形成一套最佳实践，然后在商保中迁移能力。
欢迎大家加入 DataMap 知识星球，一起聊一聊您医院的医生们在应对DRG和DIP改革中，都具备了哪些超能力？
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