以下内容来源于《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》中的附录3，内容价值较高，因此和大家分享，对其中的重点内容，会进行标注和解析。我们将分三期和大家一起分享这份资料。
兰州市DRG实际付费即将开始，针对DRG付费可能出现的违规情形，结合目前先行试点地区的资料我们在此做简要的探讨。按项目付费的赢利点来源于项目的累积和利润率，违规以收费违规（重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、自立项目收费等）、支付违规（超范围支付、超限定支付等）、分解住院（按病种付费、单病种付费等）、低指征住院（无指征住院、体检入院、挂床住院等）等为主；DRG付费的赢利点来源于病例实际补偿费用，违规以分解住院、医疗不足、选择患者、低码高编、高码低编、转嫁费用等为主。同时，按项目付费的违规收费及违规支付行为在DRG付费后依然存在，并且对DRG付费的结算产生实际影响。
解析：兰州地区愿意学习先行试点地区的先进经验，这是非常可贵的，只有这样才能少走弯路，一个地区的医保局是否做实事，其实从医保局的官网上发布的内容类型可以评估80%-90%，比如负面清单这样的前瞻性工作，是否愿意去做，做得是否扎实，如果一个地区的医保局官网上看不到类似的工作进展，那么大概率当地的DRG/DIP医保改革工作是会出现漏洞的。
上一期，我们和大家分享解析了DRG付费下常见违规情形的1-4，本期，我们将和大家继续分享解析DRG付费下常见违规情形的5-6
（五）低码高编
违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术／操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。
（1）升级诊断。医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，获得更高的“补偿比”。
（2）虚假诊断。将应进入ADRG 中低权重DRG组的病例，根据MCC／CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。
（3）多编诊断。未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。
高套疾病诊断：患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患，伴严重并发症与合并症】。
高套并发症／合并症：患者B，结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“I50.900心力衰竭”，人DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。
高套手术操作：患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】。
高套与本次治疗无关其他诊断：患者D，结算清单主诊断为“I63.905多发性脑梗死”，其它诊断为“K75.000肝脓肿”。入DRG组【BR21脑缺血性疾患，伴严重并发症与合并症】。
高套入院标准：患者E，结算清单主诊断为“Z51.804肿瘤内分泌治疗”，其他诊断为“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG组【RE11恶性增生性疾患的化学和／或靶向、生物治疗，伴严重并发症与合并症】。
解析：这里提到最多的一个问题，是医生在分组表里查找高权重的诊断、在MMC/CC表里边虚增次要诊断，因此关键的问题，是DRG/DIP改革之后，医生写病历首页，不再是从临床诊疗的角度来下笔了，反而像个账房先生一样，要看看哪个犄角旮旯里边还藏着钱，每次写病历都要去翻箱底，看看能不能从箱子里的哪个缝缝里边再多找出来一些钱，很多人说DRG/DIP改革之后，都把医生逼成了会计，这或许是默认了会计都是做假账的吧，医生为啥要变成斜杠青年，不认真写病历，反而去做假账呢，不害怕会计们失业吗？要知道，患者不可能按照分组器来生病，医生也不可能按照分组器来写病历，之所以医生写病历还要查分组表，查MCC/CC表，是我们的改革走入了误区，是我们的医生薪酬制度出现了问题，堂堂的公立医院，可是我们却要医院自己给医生发放绩效，医生的绩效来源于医院的收入，医院的收入，80%是医保收入，医保改革了，医生的绩效没有改，那么医生不去做假账，还有什么好办法呢？改革出现了这样的局面，又是谁的责任呢？可能很多人会说，可以上系统做质控，质控规则是人写的吧，但是这些规则能拦住所有的漏洞吗？人性，改革如果没有让参与者享受到福利，那么他们就会想办法争取利益，而这样的争取，如果不加以引导，进而规范改革的路径，那么只会让改革走入误区。
如果我们的大三甲医院也像美国的顶级医院一样，允许外部的捐赠，允许董事会控股、允许职业经理人运营，那么医院的收入就不会局限于医保收入本身，医院就会更有活力。我们现在是封闭的模式，这样只会熵增，最后会寂灭，需要外部的资源和人才给我们带来活力。
现在的华西九条，极大的解放了医生科创的生产力，其实就是允许有创造力的人获取应得的收益。同样的道理，如何让有临床能力的医生获得对应的收益呢？物价调整，提高医疗服务项目价格，提高政府对医疗卫生费用的投入占比。
年薪制或许是解决这个问题的一个好方法，但是为啥在全国很难推广呢？其实最大的问题在于，如何避免“养懒汉”。年薪制，一定会把医生分级分类，高级的年薪也高，那么这套分级分类的依据是什么呢？如何保证实行年薪制之后，医院的收入不会大幅下滑？或许这需要信任吧，当下需要先走出社会的信任危机，才有可能开启这场信任实验。
（六）高码低编
医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。
为了减少低倍率病例，上传不精确的诊断或手术编码，或选择不正确的主诊断和手术，使病案入组到权重（分值）较低的病组（种），以获得更大结余或降低超支额度。
解析：能想到低编的医生，绝对是入错行的谋略家，他们应该去做会计师，或者去做军师，不看医学指南，开始看起了《财务诡计》；不看诊疗规范，开始看起了《孙子兵法》。医生跨界了，患者永远都是患者，也可能是律师，都是被环境所迫。
如果我们从2049年，再回望现在，到了建国100周年的时候，我们再看看现在的这些乱象，可以想象得到，大多数人是会哭笑不得的，我们为未来制造了多少的垃圾数据，这样的数据被拿去做临床科研，做行业规划，价值又会有多大呢？建在这样地基上的高质量医院，也是危楼吧？
因此，让医生当好医生，让患者当好患者，还是需要让市长让位于市场。医疗反腐，官员反腐，关键不在于一时，而在于制度，如果我们像香港学习廉政公署的做法，以我们的大数据能力，实现每个公职人员的财产公示，并不是什么难事，可是这样简单的事情，做了就没有反腐这么多故事，这么多娱乐了。
可能我们都被娱乐化了吧，都乐于吃瓜。
以上是我们第二期的内容分享和解析，第三期再见。
《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》可以在官网上查看，https://ybj.lanzhou.gov.cn/art/2023/5/6/art_15067_1229303.html但是因为官网的内容为图片，不方便阅读，因此我们借助了最先进的PDF切割软件、图片切割软件、OCR识别软件进行了文档的重新整理和识别。有需要的同道，请在本微信公众号中赞赏（点击喜欢作者后按本公众号设定打赏）后发来email地址索取。
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