“ 我们结合肺癌最新的临床诊疗指南与医保基金监管的飞行检查工作指南，一起研究肺癌的学科建设之路”

参考文献：

一、重点违规问题

肺癌通常包括手术治疗、介入治疗、放疗、化疗、靶向单抗药物治疗等。按照组织学分型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两类。在肺癌的诊疗过程，可能存在的欺诈骗保问题主要集中在串换收费、重复收费、分解收费、超医保支付范围、过度诊疗、超标准收费、欺诈骗保等。常见违法违规行为如下：

(一)串换诊疗项目和服务设施

指医药机构申报收费的药品、医用耗材或诊疗项目与实际操作、使用的不符，导致收费增加或者医保基金支出增加的行为。常见违规情形有：将自费诊疗项目串换为医保支付的诊疗项目、将没有申报收费立项的诊疗技术串换为医保支付的诊疗项目，或者将低标准收费的诊疗项目串换为高标准收费的诊疗项目。

1.将低价项目串换成高价项目

(1)影像类检查项目，如：临床操作的B 超引导串换成临床操作的彩色多普勒超声引导。

(2)化验检查类项目，如：将酶法串换为干化学法或将手工法串换为仪器法。将检验项目串换为按检验方法计费

(3)内窥镜检查类项目，如：纤维支气管镜按照电子支气管镜上传等。

(4)药品类项目，如：将价格较低的药品串换成价格较高的药品进行收费。

(5)治疗类项目，如将肺癌手术后的中换药按照大换药收费。

2.将医保不支付的项目串换成医保支付的项目

(1)影像类检查项目，如：有的医疗机构将医保不支付的PET-CT(正电子发射计算机断层成像术)、SPECT (单光子发射计算机断层成像术)串换成多部位的 CT检查来达到使用医保基金支付的目的。

(2)检验类检查项目，将自费诊疗项目串换为医保支付的诊疗项目、将没有申报收费立项的诊疗技术串换为医保支付的诊疗项目，在肺肿瘤诊疗中常表现为自费高收费单价的基因检测项目，串换项目收取多个数量的脱氧核糖核酸 (DNA) 测序、印迹杂交技术等。

如检测 EGFR、ALK、RET等肿瘤基因，实际使用液相基金芯片或数字荧光PCR 技术收费，串换成多个数量的“原位杂交技术”或“印迹杂交”等医保可支付项目收费，在肺肿瘤诊疗中常表现为自费高收费单价的基因检测项目，串换项目收取多个数量的脱氧核糖核酸(DNA) 测序、印迹杂交技术等。

例如：某医院病理科将非医保支付项目“肺癌治疗靶点检测(168基因)”,串换为“脱氧核糖核酸(DNA) 测序”等27项收费，且所用试剂已标明仅供科研实验使用；

将非医保支付项目“人类EGFR 基因21种突变检测(荧光PCR 法 ) ” 、 “组织/细胞荧光定量脱氧核糖核酸聚合酶链反应检测诊断”、 “BRCA1/2 基因突变检测”串换成多个数量的“脱氧核糖核酸(DNA)测序”；

将“化学药物用药指导的基因检测”串换成多个数量的“印迹杂交技术”等医保可支付项目收费。

(3)药品类项目，如：将医保不支付的项目串换成医保药品进行收费。

(二)重复收费

指医疗机构对某一项诊疗服务项目超过实际提供数量反复多次收费或者在收取某一项诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。常见情形有：

1.违规收取已包含的项目费用

如 做B 超检查时，收超声耦合剂的费用(普通超声耦合剂大部分地方不作为项目除外内容，其价格包含在超声检查费中，不可单独收费)。

2.医疗机构检查、治疗多收费

在结算的住院日期内，超出按天或小时计费的项目，如护理费、床位费、管道化吸氧、术后镇痛术(仪器)等；

无医嘱或超医嘱范围组合打包收费未检测检验项目，且未出具检验报告，如常规药敏定量试验(MIC) 等；

开展初阶段检验类医疗服务项目，还未确认检测结果阳性时，组套收取针对阳性标本采用的次阶段检验服务项目费用，如细菌培养未检测出阳性菌已收取药敏试验费用，实际未进行药敏检测。

3.影像检查项目内涵的重复收费(依据地方政策核实床旁检查加收费类情况的加收费标准、核实门诊病历此类床旁费用(非急诊或抢救类)加收费合理性)

床旁类检查项目，同时收取本项目和床旁项目，如同时收取“B 超”和“床旁B 超”、 “X 光”和“床旁X 光照像”,但该项目各地医保规定不完全一致，若上述项目均为单独收费项目，联合收费就会导致重读收费的问题，若上述项目的床旁项目属于加收项，则联合收费不存在违规。

4.设置套餐收费导致的其中某项重复收费

组套计费存在项目交叉，造成重复收费情况。如两个检验套餐中均有钠、钾、氯等电解质项目。设置两个影像检查套餐中均包含某一部位CT/MRI 项目。

5.检验项目内涵导致的重复收费

检验项目内涵已经包含某个子项目或者某项操作，医院收取该检验项目费用时，又单独将其包含的子项目或者操作进行收费，如自动细菌鉴定(含试剂材料费)(60元/次)和普通细菌培养(含细菌生化鉴定)(20元/次)均包含细菌生化鉴定。

6.临床治疗/手术项目内涵已包含的内容或操作重复收费

根据临床路径或收费项目内涵中明确已包含的内容，在收取该手术或操作项目费用的同时又重复收取包含的操作费用。例如：某医院对患者行肺癌根治术时，同时收取 “肺癌根治术”项目内涵中包含的“淋巴结清扫术”费用；某医院对患者行肺癌根治术时，同时无依据加收“胸膜粘连烙断术”费用；

经支气管镜冷冻治疗时，重复收取项目内涵中包含的“电子(荧光)支气管镜检查”费用；

已收取经电支镜肺泡灌洗诊疗术，重复收取经纤支镜治疗；

经纤支镜治疗，如滴药、止血，同时收取经纤支镜治疗和经纤支镜特殊治疗两项费用。

7.一次性耗材重复计费

将一次性耗材重复使用，多次计费，如耗材超声刀，应为一次性使用耗材，但部分医院存在将其反复使用，多次计费情况。

(三)超标准收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算的行为。

1.各类项目加收超标准

影像类项目，如一次进行多个同类影像检查时，有时会涉及到加收项目，如医院 DR 未达到加收标准计费加收项目、加收项目金额超加收标准，都会构成超标准收费；

手术类项目，如在同一个部位同时做两个以上(含两个)手术者，第二个以上(含第二个)手术应按该手术费的50%收费，但医院按照全价收费；

如在手术标本<=4块时收取“中手术标本检查与诊断” (180元/例)后再收取“中手术标本检查与诊断(4块以上)” (20元/块)费用，收费人员未能正确理解“中手术标本检查与诊断”(180元/例)内涵，不知道“中手术标本检查与诊断” (180元/例)已经包含4块蜡块收费，所以额外加收了“中手术标本检查与诊断(4块以上)”20元/块费用。

2.性能型号相关收费超标准

有的影像检查收费与检查仪器、配套耗材的性能、型号相关联，如螺旋 CT 机的排数、MRI 机的场强等，收费如高于实际的性能型号对应的标准则构成超标准收费。

3.改变计价单位或价格

超出当地医疗服务项目及价格政策规定的收费标准进行收费。包括：

医疗服务价格政策调整后医疗机构未及时更新收费系统项目价格；

违反当地医疗服务价格政策收费，如项目计价单位为“次”的按“项”收费；

未按照部分地区项目政策按比例减收费用。

不同的影像检查方法和检查部位，其计价单位不同，分别有按时间、次数、曝光次数、部位、脏器、肢体、血管等， 一些医疗机构不执行标准计价单位就会发生重复收费。如：应按次收的项目医院却按检查部位或血管数量收了多次。

4.医院药品、耗材未执行“零加成”政策

医疗机构新进药品或耗材系统维护收费条目时，未执行“零加成”政策，加价销售医用药品、耗材。

(四)分解收费

将某一服务项目的费用分解成多个子项目进行收费，并且拆分计费总费用高于该项目费用。

1.检查项目，如B 超常规检查按部位收费，腹部(含肝胆脾胰双肾)30元，而单脏器B 超检查每个脏器10元(每增加一个加收5元),医院将腹部 B超分解为6个单脏器收费35元；

2.手术项目，如肺部分切除术、肺叶切除术、纵膈肿瘤切除、全肺切除术及系统性淋巴结清扫分解为开胸探查术和对应的手术项目等；

如肺癌淋巴结清扫，分解为多个淋巴结切除的项目；

3.康复类项目，如普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等；

(五)过度诊疗

同时开具多个作用雷同的项目，或项目数量、频次明显超过了规范要求、提供不必要的检查治疗项目等；

1.短期内检查

参考各地临床诊疗规范和质控方面的要求，如医疗机构短期内多次给肺肿瘤患者无依据的反复开展X 线、CT 等影像检查，则有过度检查之嫌；

2.组套检查收费

影像检查项目，如国家诊疗编号002103000040000 的“X 线计算机体层 (CT) 成像”,项目说明“用于血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象等”,但一些医疗机构对所有做CT 的患者，无论病情和检查部位，都做三维成像并收费；

检验项目，如套餐式检验，未针对患者病情按需开展检验检查；

临床意义相同或者相近的检验项目同时开展，如对未确诊乙肝的病人同时使用PCR 方法和抗体法检测乙肝病毒感染情况、对未确诊梅毒的患者同时开具梅毒确诊实验TPPA 和梅毒血清反应RPR 的情况；

康复理疗项目，如同一治疗过程中，同一项目编号下的细分项目同时使用，如“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次普通针刺治疗。

3. 违反诊疗规范过度诊疗或者提供其他不必要的医药服务

参照各地临床诊疗规范的要求，短期内重复开展多项肺肿瘤标志物或相关基因位点检测，例如：“神经元特异性烯醇化酶测定(NSE)”是小细胞肺癌、神经母细胞瘤的肿瘤标志物，部分定点医疗机构对非小细胞癌患者反复多次行神经元特异性烯醇化酶测定；将细胞角蛋白19片段测定作为患者入院常规检查项目。

(六)超医保支付范围

1.超药品说明书适应症用药问题

主要表现为：参保人病情不在最新核准修订的药品说明书适应症范围，医生基于研究进展或临床经验等原因，为参保人开具相应药品并发生医保记账。

2.超医保支付限定内容用药并发生医保结算

主要表现为：参保人病情属于最新核准修订的药品说明书适应症范围，但不符合医保药品目录限制性使用条件，医生为参保人开具相应药品并发生医保结算。

(七)伪造(含变造、涂改)服务项目

指医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的行为。

1.虚构医药服务项目，医疗机构实际并未使用医药产品或未开展诊疗项目，而向患者收取相应费用，并向医保基金申请支付；

如肺肿瘤患者死亡后仍发生靶向药物结算的情形；

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

3.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

如：为违规报销结算“抗肿瘤药物”等限制用药费用，伪造篡改患者基因检测报告等医疗文书；

为夸大疾病严重程度，将未达入院指征的参保人员收治住院，伪造相关检验结果；

在DGR(DIP) 付费模式下，为高套入组、退出DGR(DIP) 实施项目付费等，伪造相关病历内容；

甚至，医疗机构“无中生有”,在参保人员未实际就诊，乃至未真实患病或者已死亡的情形下，以骗取医疗保障基金为目的，为配合办理虚假住院(含门特门慢、门急诊)、进行虚假治疗、虚假购药等，主观故意虚构参保人员诊疗事实，模板式、成套式伪造相关材料，通过本地及异地直接联网结算或垫付报销的形式骗取医疗保障基金。

(八)将医保不支付的费用纳入医保基金结算

1.未纳入定点医药机构的第三方机构检验费用、影像费用、基因检测费用违规纳入医保支付。

2.违反卫生、药监等行政部门有关规定的情形。

如人员资质、实验室资质不符。实施具体操作、出具报告、审核报告的医务人员不具备检验、影像相关医疗资质，或者存在冒用其他人员审签报告的情形，可重点关注级别较低的医疗机构在夜班、节假日期间的项目开展情况。

如开展检验项目相关医药机构资质，对于抗肺肿瘤使用的靶向治疗药物应用过程中开展的基因检测、血药浓度监测等，需要在卫生行政部门批准的相关实验室开展 ( 如PCR 基因扩增实验室)或使用药监部门批准的试剂开展检测。

监管过程中发现医疗机构存在违反规定在没有获得临床相关部门验收的基因扩增实验室开展基因检测，违反规定使用没有获得药监部门批准(或是修改了已获批项目的试剂或检测系统，但按照临床实验室自建项目(LDT) 的要求进行管理)的试剂开展检测并进行医保结算的行为。

3.医疗机构将抗肺肿瘤相关药品临床试验项目(GCP) 全部或其中部分试验相关费用纳入医保结算。

近年来，与肺肿瘤治疗相关的新药研究、课题研究热度越来越高，按照药物临床试验质量管理规范以及《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》的相关规定，各种科研性、临床验证性的诊疗项目医保不予支付。

监管过程中发现医疗机构因未对肺肿瘤药物临床试验进行专项专管，出现违规医保支付的情况。

如：医疗机构出现将肺肿瘤药品临床试验中应当由申办者付费的检查、检验费用进行医保结算的行为。

( 九 )DRG\DIP 支付方式类违规

结合前期对肺肿瘤病例的病案首页、交易明细、病例入组等数据，综合考量不同等级机构收费标准不同、费用异常、住院时间异常、肺炎病例等情况，应用大数据算法模型进行数据挖掘分析，进而建立病组循证轨迹，核查在DRG/DIP 付费的统筹区，是否存在套高病组、低标入院、住院费用转移至门诊以及过度医疗等不规范的行为。

二、重点检查方法

(一)掌握相关政策

确定检查对象后，检查组应组织检查人员全面掌握被检机构所在地的医保相关政策，包括但不限于下列几项内容：

1.当地医保服务项目目录中有关肺癌收费的内容，以及相关价格规定。

2.当地与肺癌诊疗有关的医保政策。

3.当地关于肺癌诊疗定点医疗机构的相关政策规定。

4.当地关于肺癌诊疗的门诊及住院医保待遇。

5.当地与肺癌诊疗有关的审核规则。

6.当地与肺癌诊疗有关的数据规范上传要求。

7.当地与肺癌诊疗有关的监管规定、协议管理要求等。

(二)大数据筛查

检查组信息人员根据肺癌诊疗学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。

1.对肺癌诊疗进行总体分析，即肺癌外科治疗类、内科治疗类、介入治疗类、放疗类、化疗类、肺良性肿瘤类、初诊随诊(复诊)类患者分别按总费用统计排名。

2.依据选定的患者的费用明细，按照费用类型分别排序，对各类费用类型中的项目分别查阅，将重点可能存在违规的项目进行核实。

3.对 HIS 系统数据按照常规的筛选规则，结合医保结算数据、当地三目、肺癌相关政策文件要求，导出使用肺肿瘤药物的数据并结合药品说明书适应症、医保药品限定支付内容，筛选出超临床适应症使用或超医保支付限定内容结算的药品数据；对可能存在的违规点形成规则，初步筛选数据。

4.筛选出定点医疗机构治疗肺肿瘤用靶向药结算数据，重点核查未出现相关基因检测收费项目而纳入医保支付的药品数据。根据数据筛查结果，筛选重点病历，供医疗小组逐一审核。提取医院 HIS 系统病人信息、医保后台数据，并对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展情况进行统计重点检查核实。

5.提取医院 HIS系统信息、肺肿瘤基因检测试剂购销存、医院收费、财务转账等数据，分析数据逻辑关系后供财务小组现场核查。提取医疗费用清单中药品使用数量、品规、价格等数据，辅助检查项目结算数据，比对数据吻合程度后进一步核查。

6.比对辅助检查收费项目名称与 HIS 系统项目名称，收费项目数量与HIS 系统项目数量等。

7.提取医疗机构DRG/DIP 疾病分组为“呼吸系统肿瘤”、 “胸部大手术”、 “上叶，支气管或肺的恶性肿瘤”等相关病历数据，结合病史核查是否存在套高病组等违规情形。(DRG 病组付费病种高套情况是否存在)

(三)资质核查

1.核查医疗机构是否取得PCR 基因扩增实验室设立许可，核查相关基因检测仪器设备、试剂等医疗器械注册证等。

2.核查医疗机构是否有肺肿瘤药物临床试验(GCP 项目)资质，重点核查药物临床试验机构资格认定证书(科室，项目负责人)。

3.核查医疗机构开展肺肿瘤相关基因检测使用的体外诊断试剂是否已取得国家药品监督管理局备案，相关试剂医疗器械注册证信息在官网上是否可以查询到。

4.结合肺肿瘤药品结算信息，核查科室、医生信息，是否具备开具相关靶向药的资格，是否符合协议中“两定”的有关规定。

(四)盘点进销存

查阅医疗机构肺肿瘤药物、体外诊断试剂挂网采购、使用、管理情况，实地走访药学部门、医学检验实验室等部门，提取财务部门相关药品、体外诊断试剂采购发票，盘点进销存。

(五)审核肿瘤药物临床试验及其他临床科研项目相关资料

查看医院 GCP管理办公室管理制度、试验项目、受试者档案、台账；

翻阅肺癌新药临床试验项目方案、知情同意书等。核查是否存在将应申办方承担的费用纳入医保结算的情况。

(六)审核病史资料

根据DRG/DIP 分组筛查规则筛出的疑点数据，抽取相关病史资料，核查实际开展诊疗情况，是否存在套高病组等情形；

抽取部分肺肿瘤入院手术或术后药物治疗病史，重点通过对病程记录、手术记录、辅助检查等进行审核，结合《肺癌临床诊疗指南》等规范，综合判断是否存在过度诊疗、过度检查、不合理用药等违规情形

1.通过查看患者诊断、病程记录，核查使用肺肿瘤靶向药、化疗、免疫治疗的药品，是否符合药品临床适应症，有无超医保限定内容使用药品并发生医保结算的情况；

核查有无串换诊疗项目、不合理收费等情形。

2.重点核查病史中基因检测报告，如是由第三方检测机构出具的报告，首先核查第三方检测机构的资质，再根据医疗机构与第三方检测机构协议及外送记录或财务票据、调取基因检测仪器设备、试剂医疗器械注册证综合判断报告的真实性。

(七)问询关键人员

检查人员应有针对性地依法对相关人员等进行询问调查。重点对相关医护、药学、医学检验实验室、医务管理人员等进行询问，如发现涉嫌存在篡改辅助检查结果的情形，可视情况询问相关人员。

(八)现场审核重点科室及检查方向

1.病史核查重点内容

筛选肺癌靶向药、化疗药审核重点病历。

筛选重点病历：

①说明书适应症或医保限制支付条件含基因检测等特定辅助检查结果的药物所涉及的病历；

②医保支付条件放宽限制滞后于说明书适应症调整的药物所涉及的病历；

③说明书适应症范围大于医保支付范围的药物所涉及的病历；

④最新研究进展或临床实践证实超说明书适应症用药可使患者获益的药物所涉及的病历；

⑤调取局限期、广泛期SCLC 化疗的病历；

⑥复发 SCLC 化疗的病历；

⑦NSCLC 化疗的病历。

结合相关疾病诊疗规范和指南，综合判断是否存在超限用药等情况；

重点关注对判断是否符合医保支付条件起关键作用的辅助检查结果，如果相关检查实施机构为独立设置的第三方检测机构，通过对外送检查申请记录、检查报告接收情况等进行审核，综合判断是否存在篡改报告结果可能等情况。

2.对药房、药库等进行检查

调取肺癌靶向药、化疗药盘点表、随货同行单、采购发票、随货同行单等资料，以及现场清点药品实际库存，再通过与相应药品收费数据进行对比，核查既往进货量与HIS系统销售量是否一致、相关票据是否真实、票账货是否相符、财务账目是否符合管理要求、是否严格执行“零加成” “集采”政策、是否存在药品串换、是否存在篡改辅助检查结果、是否存在超药品目录限制性条件和超药品说明书使用的情况。

若疑似存在违规问题，应结合“病历评审”“比对数据”等情况，有针对性地依法对相关人员等进行询问调查。

3.对影像科室现场检查

(1)对各类资质进行核实

①医疗机构资质：核验定点医疗机构的事业单位法人证书(公立)或营业执照(民营营利性)/民办非企业单位登记证书(民营非营利性)、医疗机构执业许可证、医疗机构等级证明等材料，明确其经营性质、范围、等级以及开展医学影像检查的相关资格；

②医务人员资质：核验医师相关资格证书、执业证书、培训上岗证书、电子注册信息、医保医师信息等材料，明确其开展相关检查的资格；

③设备证照：核验医学影像检查设备的配置许可、说明书、合格证、年检单等资料，明确医疗机构具体可以开展的检查项目种类。根据有关规定， PET-MR、PET-CT需要省级卫健委颁发大型医用设备配置许可证， X 射线、CT机需要当地卫健部门颁发放射诊疗许可证。(大型仪器设备许可证、年检记录)

(2)核实影像科设备及耗材使用情况

根据固定资产表和设备证照资料，现场盘点定点医疗机构的影像检查设备，核对其型号(如螺旋CT的排数、MRI 的场强等)、数量、使用记录等信息与相关表单、证照是否一致，抽查核实耗材经销存情况。

(3)检查病历记录和影像检查结果记录

将数据筛查、核验盘点中发现的疑点问题抽取一定比例的病历、费用清单进行检查。重点检查肺癌常用的自费项目PET-CT、SPECT 的患者名单，对调取患者的缴费情况，核实是否存在串换诊疗项目的情况。

影像检查的结果一般都有数据存储记录，可以调取结果记录进行核实，包括收费结算的影像检查是否有对应的检查结果记录(重复、串换)、结果与患者基本情况和病情是否相符等(冒名、虚构)。如发现相关问题，需对相关人员进行约谈核实。

4.对检验科室进行现场检查

(1)针对肺癌大数据筛查、病案审查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，前往实验室开展现场检查。

①现场核查LIS 系统中， LIS 系统数据与医用设备存储的检验原始数据是否匹配，购进检测仪器、试剂数量与项目开展数量是否相匹配，外送标本登记情况是否属实。

②现场核查检验试剂、仪器资格证书，重点核验相关试剂、设备能否开展相应检验项目，所采用的方法学、操作方式是否与项目收费一致。

③提取检验报告签字人员信息、医疗机构检验医师(技师)名单、人员排(值)班表等，初筛相关人员是否具备相应执业资质、是否存在冒名签字等情况。

(2)核查肺癌相关检验试剂购销存数据。

针对大数据筛查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，通过调取相应试剂盘点表、随货同行单、采购发票等资料，以及现场清点实际库存，按照试剂方法学不同分类核查购销存数据，再通过与相应收费数据进行对比，核查收费是否准确、数据是否吻合、票据是否真实，重点检查是否存在串换检验项目、虚记检验费用等情况。

如发现相关问题，需对相关人员进行约谈核实，重点了解是否存在诱导住院、虚假就医、虚记检验费用、虚构医药服务等情况。

5.对呼吸外科科室进行检查

肺癌呼吸外科主要收治对象为第一诊断为支气管肺癌，需要行肺局部切除、肺叶切除、全肺切除、开胸探查术的患者。针对肺癌外科手术的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注的外科手术病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《支气管肺癌临床路径2009年版》、《原发性肺癌手术临床路径2012年版》，核实基本住院流程，对其中诊断依据、治疗方案的选择、常规检查项目、制定手术术式及术后治疗等进行查阅，尤其是纤维支气管镜检查+活检、胸部 CT、PET-CT 等检查和一次性使用腔内直线切割吻合器及组件、 一次性使用腔镜下切割吻合器组件等一次性医用耗材及电子胸腔镜下胸部手术项目，对比收费清单，查看是否存在的分解住院、低标准入院、分解手术的情况，是否存在虚记耗材费用、串换手术耗材的情况，是否存在上述重点关注的影像、检验、药品等项目存在违规的情况。

如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。

6. 对呼吸内科科室进行检查

(1)肺癌呼吸内科主要收治对象为

①无化疗禁忌的患者第一诊断为非小细胞肺癌，需行新辅助、根治性化疗、姑息性化疗及同步放化疗；

②第一诊断为小细胞肺癌，需术后化疗、根治性化疗、姑息性化疗及同步放化疗，但无化疗禁忌的患者；

③第一诊断为原发性肺癌，符合根治性放疗指征、符合术前/术后放化综合治疗指征、符合姑息性放疗指征的患者；

④符合靶向治疗的患者。

(2)针对肺癌内科病历的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《非小细胞肺癌化疗临床路径2016年版》、 《小细胞肺癌手术临床路径2016年版》、 《原发性肺癌放射治疗临床路径2012年版》、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则2022年版》,核实基本住院流程，对其中诊断依据、常规检查项目，尤其是通过患者胸部CT, 腹部CT 或 B 超，头颅CT 或 MRI、PET-CT、ECT 全身骨扫描和肿瘤标志物如NSE,CEA 等，判断选择治疗方案是否合理。

其中，靶向治疗应查阅靶向药三定材料是否与靶向药限定条件相符，对开展临床试验的病历，了解经费拨付情况，确定是否存在医保基金重复支付的情况，是否存在将自费项目PET-CT 串换多部位CT 收费的情况，是否存在上述重点关注的影像、检验等项目存在串换收费、重复收费、虚(多)记费等违规的情况。

如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。

7.对介入科室进行检查

肺癌介入科室主要收治对象为第一诊断为原发性支气管肺癌：

(1) 患者不愿接受外科治疗及不能耐受外科治疗的Ⅲa 期非小细胞肺癌患者；

(2)无手术指征的Ⅲb、IV期非小细胞肺癌患者；

(3)伴大咯血的肺癌患者。

针对肺癌介入科室的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注的介入治疗病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《支气管肺癌介入治疗临床路径2016年版》,核实基本住院流程，对其中诊断依据、治疗方案的选择、常规检查项目、制定介入治疗术式及术后治疗等进行查阅，尤其是胸部影像学检查、纤维支气管镜、肺穿刺活检、支气管动脉造影化疗栓塞术、肺癌射频或微波消融术、放射性粒子植入术、消融术和粒子植入术可与支气管动脉造影化疗栓塞术相结合等检查和介入治疗项目，对比收费清单，是否存在上述重点关注的影像、检验等项目存在串换收费、重复收费、虚(多)记费等违规的情况，对手术中所使用的碘125粒子、氩氦刀、明胶海绵粒子栓塞剂耗材盘点进销存，判断是否存在虚记手术耗材费用、串换手术耗材的情况。

如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。

8. 对内镜室进行检查

内镜室涉及肺癌镜检的部分工作。主要的仪器设备包括纤维支气管镜检查、电子支气管镜、纵膈镜、EBUS (超声支气管镜)。检查人员需要对设备仪器的三证、说明书核实，对仪器对应的收费条目进行核实，确定是否存在串换检查项目等违规行为，对设备内部存储影像检查信息及门诊手术记录等信息复核，确定是否存在多记检查费用的违规行为。

如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。

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