“ 在2023年即将结束之前的最后1个月，我们计划创作1个关于DRG、DIP的系列文章，我们希望文章的观点是新颖的，能够跳出医保谈医保，跳出医管谈医管，脱离俗套的写法，从临床、从公卫、从健康等方面融合来谈谈究竟什么样的道路才是医保高质量的发展道路，什么样的道路才是医院高质量发展的道路。”
在DRG和DIP开展之后，越来越多的医院开始关心他们改革之后的盈亏问题，由于不确定性的增加，多数医院选择将焦虑摊牌到临床，绩效考核与盈亏结果挂钩，医院的焦虑被临床分担了，但是临床却开始了他们的会计之旅，本应是医院运营、医保管理的问题，就这样被一套绩效制度，改成了算账的问题，那么为什么会出现这样的现象呢，这背后隐藏着什么样的深层次的哲学问题呢，我们需要如何应对呢？
这是12月份系列文章的第二篇，坦白讲，这篇文章打腹稿打了很久，也查找了非常多的资料，可能也因为看过的文章太多的缘故，竟然一时之间难以下笔，颇有当年李白参观黄鹤楼看到崔颢写的《黄鹤楼》之后自叹不如决定搁笔不写的心境。
因为这个问题，太多优秀的作者已经写过了，而且写得都非常好，但是思考再三，我们决定还是要向顶峰冲击，和诸位优秀的作者们学习。
DRG、DIP改革之下，医院和医生将成为这场改革中遭受冲击最直接的利益相关者，那么医院和医生应该怎么做呢？我们先提出灵魂三问：
1.DRG、DIP改革之后，医院的绩效是否应该改？2.DRG、DIP改革之后，医生的绩效会受影响吗？
3.是否应该让临床医生知道DRG病组/DIP病种的分组结果及付费标准？
以上这些问题，现阶段都没有标准的准确答案，我们可以通过检索分析一下业内大咖的文章和官方媒体的相关报道，获得一些启发。参考的文献均放在文末。
DRG、DIP改革之后，临床医生被逼成了会计，本质上是因为医院运营部门不强，医院的领导思维固化，当地财政对医院的补贴不足，医保部门的政策解释不到位，医保管理上没有尊重临床，医院的临床与管理交叉型人才缺乏，遇到问题，没有良策化解，只有摊牌转嫁这一招来转移矛盾，而临床医生也就成了时代掉落的一粒灰尘变身为一座大山之下的替罪羊。反映到问题本身来说，就是医院绩效方案设计不合理、不科学、不好用、反人性。绩效方案的设计，是需要深刻洞察人性的，如果只是简单的加减乘除，是发挥不了其中的驱动力的，也可能因为我们自古就擅长制定KPI来驱动天下，所以我们现在的医院管理里边，绩效方案已然是过剩了，绩效指标过多，绩效理念过时。对于造成问题的人才问题，我们从最近芜湖二院发生的医保违法违规收费问题上，可以非常清楚看到，如果发现医院违法违规收费问题的科研工作者/接受过一点经济学训练/法学博士不是患者的家属，而是医院的职工，那么能够采用 R语言 帮助医院筛查医保风险漏洞的，就是医院自己的自查自纠了。但是我们的很多医院都不具备这样的人才储备，即使医院有这样的高人，也不见得能够被识别、被赏识、被重用。我劝天公重抖擞，不拘一格降人才，如果芜湖二院的领导真的有见识，就应该想办法把这位法学博士高薪聘请到医院工作，即使法学博士不愿意到医院工作，那么医院也完全可以聘请这位法学博士为医院的法务专家，因为这次事件中，重点不在于法学博士是如何做数据分析的这个技术，而是他从头到尾把筛查医保违法违规的路径走通了，而且名声大噪，那么医院的领导如果不能借机做一点什么，那就是我们开头说的思维固化的问题了吧。可能这样的问题，也不仅仅是思维固化，而是我们公立医院用人的问题，何时能够解决医院自主用人决策的老难题，或许才能够给我们医院的领导们今后的识人、用人上更多的后盾。当然事在人为，即使医院用人不能自主决策，也没有妨碍众多医院在DRG、DIP改革之下突出重围，跻身A级医院行列。DRG、DIP改革之后，临床医生被逼成了会计，这个问题，我们虽然已经做了探究，也挖到了不少线索，但是在我看来，这些都不是根本原因。根本原因在于，我们的文化是“严师出高徒”，也就是我们从小接受的教育理念是限制、责备，而非鼓励、包容。我们东亚国家，普遍因为人口密度大，自古儒家文化的熏染，考试文化的盛行，绩效考核的终点——内卷，内卷的终点——被监视下的人生。因此在这样的文化圈子里，他们各个都是算计的好手，但是我们很少能够自信阳光的发表我们的见解，因为这样的人，从小到大已经被家人、老师、朋友们的无数次打压之后，消失了。
为什么梅奥医院（现在的官方翻译为妙佑医院）会出现在美国，为什么梅奥医院能够做到医院的医生实行年薪制，而且年薪不和医生门诊量、手术量、科研产出、绩效表现、医疗质量等挂钩，且在行业中处于领先水平，也不受医生年龄、资历、职称等影响。为什么我们国内没有一家医院可以做到这样呢？有人说梅奥不可复制，因为其一年100多亿美金的营收，足以支付医生们的年薪。这只是梅奥能够实行年薪制而又不和工作量挂钩的其中一个原因。最根本的原因，在于他们的文化和我们不一样，因为他们对人足够信任，对自己足够信任，对自己的同行和行业协会足够信任，知道通过他们的一套招聘流程和用人流程，很少出现问题。因为梅奥可以自主决定人员招聘，所以梅奥在招聘上的第一要求就是自身价值观匹配并认同，其次，才是专业能力。而我们的文化所表现出来的，却是熟人社会的游戏规则，一旦到了陌生人的社会，我们会更加提防别人，比如我们去医院看病，如果没有熟人介绍，我们通过查看医生的介绍，以及护士的分诊，去找一个医生来看，大概率是要被误诊的，因为我们国内的医生分级体系不能够完全反映出来医生的技术能力。因此我们也无法信任医院里对医生的介绍和宣传，一定需要熟人的背书。而且我们的医生之间明显缺乏团队协作的精神，一个医生对他所看的疾病拿不准，很多时候会按照经验来诊断，也正是因为这样，才会导致大量的误诊和漏诊问题的发生，最终受损失的是居民的健康，是我们国家的国民的人格自信和国家的综合实力，如果我们遭遇到一次这样的事情，那么就会真的理解临床内部团队和协作的重要性。而这正是梅奥所鼓励的，据说梅奥的创始人及后期的关键管理者将梅奥的成功经验总结为六点，其中之一就是“始终致力于团队成员中每位成员职业素质的共同提升”。据杨勇在『健康界』2018-06-12发表的文章《梅奥（Mayo Clinic）的运营、绩效管理与我们有什么不同？》中提到，“梅奥的科室战略和运营，强调一份计划、一个团队，并关注团队和协作成功。这从无论是梅奥中国委员会医学总监Dr Raymond Pak、梅奥全球业务发展副主席Joyce Even，还是梅奥医疗模式国际研讨会共同主席Dr. Wenchun Qu，都在演讲中反复提到teamwork。在梅奥医生有可能被开除，那就是因为缺乏团队精神，给病人带来了差的医疗服务，影响了病人的诊疗质量。”杨建云在『健康界』2020-04-08发表的文章《梅奥绩效评价背后的管理密码》中提到，“从梅奥的绩效评价结果分类我们可以看出，梅奥不会在薪酬方面和员工纠缠，超出期望和达到期望的员工留用，需要提升的员工帮助员工提升，失败的员工开除。梅奥的巴克利医生带领一支团队对薪资体系进行了一次彻底的分析后，做出这样的结论：一种基于工作效率的薪资体系并不一定会大幅提高医生的工作效率，反而会给梅奥的文化造成无法修补的损害。”梅奥也存在绩效考核，但是他们的重点和我们的重点不一样。据杨勇在『健康界』2018-06-12发表的文章《梅奥（Mayo Clinic）的运营、绩效管理与我们有什么不同？》中提到：在梅奥绩效考核不与薪酬挂钩，目的是帮助员工提高能力；在梅奥整个绩效管理的分层为：战略绩效—企业绩效—三盾绩效—各项医疗服务绩效—员工绩效。三盾绩效也就是：临床实践、科学研究、医学教育。梅奥绩效基于价值观的考核，普通员工依靠自评为主，医师员工会通过自评或结合360度考核，整体的方向员工绩效是为了侧重能力的提高。与我们所不一样的地方，是它并不与奖金、薪酬挂钩。绩效审查是年度的，包括来自4-6人的360考核反馈，主管的意见、自我评估、适用于每个职位的Mayo Clinic核心价值观、专业能力、上年度目标的达成程度和成就、新年度的目标和计划（这个在梅奥绩效考核中也是很重要的一环，在中国的医院从未涉及）。分析绩效考核的结果的利用，有如下用途，我们就可以看见差异点：1. 薪酬及奖金的分配；（中国医院绩效考核最大的用途）2. 培训及再教育；（Mayo Clinic绩效考核最大的用途）6. 制定员工培养及发展；（Mayo Clinic绩效考核最大的用途）在梅奥，考核的绩效水平最终有三个结果，最终有达到预期、需要进一步评估、无法评估三个结果，依照此来分析员工的行为，建立提高能力的计划，并没有作为开除员工的依据。在国外，关于绩效管理的认识，也在发生着变化，正有越来越多的企业取消绩效管理。
陈果George在『中欧商业评论』2023-12-08发表的文章《取消绩效”管理革命的来龙去脉》中提到：从2000年开始，正态分布“钟形曲线”的个人绩效评级及强制分布成为欧美企业的主流。2012年两位学者在《人事心理学》学报上发表的学术论文《最好的和其余的:重新审视个人绩效的常态规范》：组织内个人的绩效分布更加接近帕累托曲线（或称为“滑雪坡形状”，即80/20原则），而非正态分布曲线（即“钟型曲线”，即2-7-1分布）。该论文基于5项独立研究，研究了198项样本63万名个人，样本来自多个行业，93%的样本中，个人绩效都呈现出“滑雪坡形状”分布的特点，即组织内少数明星员工贡献了企业的大部分产出，而大多数员工的实际绩效都“低于平均水平”。该研究表明，组织前1%的人员产生了10%的组织成果， 前5%的人员产出了26%的组织成果。”这个发现对传统的人力资源管理观念提出了很大挑战，在正态分布假设下，如果提升大多数人员的平均绩效，加总的组织绩效就可以以可预测的态势增长。所以，传统绩效管理方式都强调末位淘汰，如果将末位的10-15%绩差员工淘汰后，下一个绩效周期，组织的绩效结果将有所提升（如下图所示）；又例如，在基于正态分布假设的前提下，企业的领导力、培训发展以及薪酬激励，都关注于改变大多数员工(即集中在平均值周围的员工)的绩效，从而提升组织的整体绩效。![]()
然而根据帕累托分布原则，薪酬激励、人才发展等绩效刺激措施只有对少数绩优者起作用，才会对组织绩效产生显著影响。
组织甚至需要研究大多数绩效拖尾者怎样和少数绩优者互动，对绩优者会造成什么影响？中国古话说“木秀于林，风必摧之”、“出头的椽子先烂”就是指普通者会阻碍绩优者。
传统正态分布模式，不利于预测个人、组织绩效，而滑雪坡模式假设使得企业可以识别出少数绩优者，主动管理个人和组织绩效。
基于这些组织行为和人力资源管理（OBHRM）的学术研究，企业人力资源管理开始尝试对于大多数“庸众”，取消绩效管理，同时放松对大多数“庸众”的激励和发展，而将人力资源管理重点向“超级明星”倾斜。
Superstars make or break an organization, and the ability to identify these elite performers will become even more of a necessity as the nature of work changes in the 21st century. 超级明星成就或摧毁一个组织。随着21世纪工作性质的变化，识别这些精英的能力将变得更加必要。
◎Staffing twenty-first century organizations, Academy of Management Annals, Cascio and Aguinis, 2008
2013年底，人力资源咨询公司怡安翰威特就曾提出，企业应该重新审视传统的绩效薪酬策略，数据表明，虽然很多企业在按绩效评级分配调薪比例，但是差距没有拉开：
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专家提出了更激进的绩效薪酬方案，将企业员工分为“精英”（elite performer）和“非精英” （Non-elite performer），对精英者的薪酬策略包括：
– 显著的大幅调薪比例
– 对标市场高分位置（75%以上）
– 更频繁的薪酬评审和加薪周期（半年一次）
– 多种形式的认可激励
而对“非精英员工”的薪酬策略是：
– 连续雇佣合同
– 更少的薪酬增长
– 对标市场中低分位值
– 更不频繁的薪酬评审和加薪周期（一年半到两年一次）
– 非货币报酬
尽管很少有公司真正实践了这种“极右”的人力资源管理政策，不过改革绩效管理模式却成为了管理学术界和企业界的共识。一些顶尖美国公司就在这样的大背景之下启动了“取消绩效”的变革，2013年11月12日，微软全球总部宣布放弃十多年以来使用的员工绩效评级制度（Stack ranking），更加强调团队协作、强调员工个人成长，取消强制分布，取消评级。
在过去八年，微软成功转型，股价和取消绩效的2013年底时相比上涨了八倍。
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从2014年到2016年期间，类似取消绩效强制分布或评级的管理变革席热潮卷了很多美国大公司。最近谷歌的取消绩效管理，从其公布的操作细节来看，其实就是8年前微软发起的、由IBM、埃森哲、Adobe等很多高科技公司跟进的绩效管理变革的余波而已。
03 解决方案
DRG、DIP改革之后，临床医生被逼成了会计，应该怎么解决这个问题呢？我们认为在公立医院现有的框架之下，医院可以真正开展的工作比较局限，但是我们总结一下，可以分为以下几件事情：1.领导要解放思想，一方面要尽快学习吸收新知识，比如深刻理解DRG、DIP的本质；另外一方面要多学习先进医院的好的做法，比如宜昌市中心人民医院、广东医科大学附属医院等的做法。最关键的是，领导要敢于破局，这一点，我们不妨和梅奥学习一下管理者轮岗。杨建云在『健康界』2020-04-08发表的文章《梅奥绩效评价背后的管理密码》中提到：
梅奥还创造了管理者轮岗的优秀经验，解决了管理僵化的问题。梅奥的科室或部门主管一般8-10年轮换一次，当医生升为科室或部门主管后，个人的薪水会有5-10%涨幅，当他从科室或部门主管位置上离开后，已经涨上去的薪水也不降低。
这样，当一个人在40岁或50岁早期成为科室或部门主管后，过了8-10年，由于岗位轮换，需要继续做普通医生时，他没有一种处于权力中心以获取个人利益的倾向。相反，在岗时他能和医生平等相处，更好地处理上下级关系，毕竟他还会有一段时间要以普通医生的身份完成他的职业生涯。管理者轮换解决了让员工敢说话的问题，也解决了管理者自身利益机制导致不公正的问题。
通过学习先进经验，重点不在于用，而在于改变认识，让我们认识到世界上原来还有这样的做法，学习而不是简单的模仿，才会发挥出价值。
DRG、DIP改革之后，无论是医保局还是医院，都已经成为数字化革命浪潮中的一员。无论是今后制定医保经费的预算，还是检索过度医疗、违法违规收费行为等等这些涉及到经济学、法律、管理等多学科交叉的问题，都因为这场改革前期的信息化投入，而将从过去的估算、抽样等模糊计算变成精算、全样本的精准执法，这个是行业生态的最大变局。如果要想理解今后的医院管理、医保管理，这个大前提是绕不过去的。
2.要用好中层干部，在中层干部的选拔任用上，要识别人才，把优秀的人用在合适的岗位上。DRG和DIP改革之后，医院能否实现突围，重点是精细化管理，什么是精细化管理呢？不是让医生精细化计算盈亏，而是医院要组建一支运营团队，帮助医生精细化的计算成本、选择病组/病种的发展方向。我们要减少临床的工作负担，就需要把临床手中的计算器放到运营管理部门去，放到医保科去。经济学的问题，需要让管理者负责。杨建云在『健康界』2020-04-08发表的文章《梅奥绩效评价背后的管理密码》中提到：梅奥诊所开创了“医生-管理者合作”模式，解决了“患者至上”价值观下服务患者与医院可持续发展之间的矛盾。在这种模式中，医生是领导者，管理者是辅助领导实现目标的助手。管理者要对财务运营负责，只有在这两方面保持适度平衡，才会产生高效的管理决定。台湾长庚医院在开业之初就引进了梅奥的这一管理模式，也取得了比较成功的经营成果。这种模式在国内确实很难，但是也不妨碍华西等医院探索出中本土的运营管理的最佳实践。正如论文《国内公立医院运营管理典型做法与经验启示》中提到的：![]()
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『中国医疗保险』 2023-09-25 发表的文章《聊聊医院医保办：他们的工作远比想象得更加复杂》提到：
“从某种意义上来说，医保办就像是医院的神经系统，负责协调、沟通和执行与医保相关的所有事宜。可以说，医保办犹如一座桥梁，连接着患者、医院和医保部门，以确保这个巨大的医疗服务体系能够平稳、高效、持续地运作。
医保办负责核对大量的医保医疗信息，涉及成千上万的病例、诊断和治疗方案。这些数据的准确性对于确保医保基金合理使用至关重要，而医保办则负责确保每一个数据都真实可靠。
其次，随着我国医保政策不断完善，医保办承担着及时学习解读新政并确保医院各部门准确执行的重要责任。这意味着他们不仅要熟悉政策内容，还必须具备将政策与医院实际工作相结合的能力。再次，监督管理医保基金的使用情况也是医保办的一项重要职责。他们要确保基金被合理、有效地用于患者治疗，防止任何形式的浪费或滥用，真正将基金的每一分钱都花在刀刃上。”医保部门如果自身能力不够硬，那么一定会在医院的医保管理上埋下很多地雷，不知道哪天就会被引爆。参考文献:
（1）『老徐编码』 2022-03-27 发表的文章《面对DRG/DIP，临床医生需要知道些什么》
（2）『老徐评医』 2023-06-05 发表的文章《临床科室如何应对DRG?》
（3）『郑经说双D』 2023-05-09 发表的文章《现状探讨|临床医师需要掌握DRG/DIP分组与付费信息？》（4）『医路前行 药您共享』 2023-03-19 发表的文章《DRG/DIP误区之一：DRG/DIP是要控费吗？》（5）『医路前行 药您共享』 2023-03-22 发表的文章《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》（6）『健康国策2050』2023-12-04 发表的文章《医保DIP付费：医院绩效管理滞后，医患权益易受损》（7）『中国医疗保险』 2023-09-25 发表的文章《聊聊医院医保办：他们的工作远比想象得更加复杂》（8）『经济观察报』 2023-12-03 发表的文章《名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》（9）『中国医疗保险』 2023-11-16 发表的文章《关于医保支付方式改革，这些误解要讲清》（10）『健康界』 2023-11-07 发表的文章《薪酬绩效改革 公立医院如何破题？》（11）『中国医疗保险』 2023-10-12 发表的文章《跟上新形势——DRG/DIP改革下，医、保管理需有新思路》（12）『医学界智库』 2023-05-30 发表的文章《CMI值位居省内第一梯队，这家地级市医院如何炼成国家DIP试点标杆？》（13）『医学界智库』 2023-07-18 发表的文章《一家地市级三甲医院：从超支自付到结余留用4000万》（14）『温州市医疗保障局』 2023-08-10 转发『健康界悦读』的文章《医院要想在DRG道路上“狂飙”且不亏损，这6个方面务必注意！》（15）『健康界』2022-09-03发表的文章《「DRG考核不能超过医生绩效的30%！」你必须知道的DRG》（16）『八点健闻』 2023-03-09 发表的文章《困在DRG/DIP里的医生：在激进和保守间左右摇摆》（17）『医脉通』 2023-04-07 转发『八点健闻』的文章《DRG/DIP下“缩水”的科室》（18）『八点健闻』 2023-05-25 发表的文章《医院掀起绩效改革浪潮：院长扣科室奖金，科室把“账”算在医生头上》19）『中国医疗保险』 2023-06-29 转发『郑经说双D』的文章《探讨｜DRG/DIP让人先当会计、再当医生？这就理解错了》医保结算数据，是医院管理中的一个热门话题，也是管理中的难点问题，DRG、DIP的医保结算数据分析，更是让多数医保主任们头疼的事情，为了帮助大家更好度过难关，我们将在这里给大家提供数据分析服务，服务范围:
1.风险病案的分布
2.医院发展目标的规划
3.学科发展效率分析
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以上4个需求需详细沟通并且制定个性化方案
本人是10年医院管理咨询的老兵，曾经为300多家医院提供过DRG、DIP的管理咨询，主导过《艾登指数3.0》《2022年度十大DRG榜单》等千万级数据的分析建模，并且设计了基于DRG的医院运营管理平台。
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此外，我们还上线了一门数据分析的课程，用3个案例教会大家更好的分析医保结算数据。
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适合人群
有一定数据分析基础的，医院医务管理、医保管理、运营管理等职能科室的工作人员
学习目标
可以从另外一个视角来看医保结算数据，可以掌握好玩儿又实用的数据分析技能
详细介绍
通过3个最轻的决策链（Excel、规划求解、DEA）结合3个实际案例，讲解医保数据分析的好玩之道
医保结算数据，是医院管理中的一个热门话题，也是管理中的难点问题，医保结算数据的分析，是一件颇有意思的工作，如果我们带着童真来看待这个事情，那么会多很多乐趣：
1.首先我们将从问题导向来和大家界定这个问题；
2.其次我们将介绍医保结算数据分析中会使用的工具——其实也可以理解为玩具，虽然只是改了一个字，但是却可以增添无穷的乐趣；
3.接着我们将讲解数据分析的思路——流程+技能，给大家一个技能地图；
4.最后我们会给大家讲解 3 个案例，从风险病案的分布、医院发展目标的规划、学科发展效率分析，来和大家一一呈现其中的妙趣所在。
课程大纲
一、问题导向，医保数据分析的5大问题导向
二、建议工具，介绍5个好玩儿的玩具，我们本次课程选择其中4个来讲解
三、所需技能，给您介绍福尔摩斯探案需要准备的百宝箱，箱中都是实用的技能，还有更重要的使用流程
四、分析例 Ⅰ，从制作一份风险结算清单分布图的任务，来实际演练一遍Excel的数据分析
五、分析例 Ⅱ，从如何制定既有挑战又可实现、既满足领导战略又符合主任能力范围的医院发展目标，来实际演练一遍规划求解
六、分析例 Ⅲ，从如何分析判断医院内部的低效科室，用数据来说话，来实际演练一遍DEA（数据包络分析）
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最后，我们建立了知识星球，搭建了行业内领先的资料分享群和知识体系，最近偶然间发现，去年分享的两个文档，浏览记录都已经破了1千，甚是开心。
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我们用心创作，只为您提供医院运营、医保管理的高质量资料。所谓高质量的资料，我们可以从 1️⃣ 系统性、2️⃣ 表格化、3️⃣ 有来源、4️⃣ 能落地这4方面来评估，可以非常有信心地说，DataMap 在这方面一骑绝尘。
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