基于成本与价值导向的 CCHI 医疗服务项目定价模型已经上线，知识星球的会员将在原价的基础上享受5折福利价，欢迎您的订阅。
这里我们先说一下结论，中国版的 RBRVS（以资源为基础的相对价值尺度 Resource-based Relative Value Scale，是以资源成本Resources Cost 消耗为基础，以相对价值为尺度，对医务人员劳动价值进行度量，并通过医师费 Physician Fee 的支付引导其行为的医疗保险制度体系。）已经呼之欲出，这或许将是未来2-3年里要给 DRG 和 DIP 打的一个超级补丁。
我们本篇文章将和您一起探讨一下 CCHI（中国医疗服务操作项目分类与编码 Chinese Classification of Health Inventions）的玩法解析，也就是医疗项目成本及定价模型中的技术难度和风险程度的应用模式探讨。
CCHI 2022年之前的玩法
医疗服务项目是医疗服务价格形成的重要基础，反映了医疗服务人员的技术劳务价值和患者健康收益价值。根据《 全国医疗服务价格项目规范 （ 2012 年版） 工作手册》 （ 简称 《 工作手册》 ） ，医疗服务项目分为综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、辅助操作类、中医类等 6 个类别 11 个章节的 9360 个终极项目，且每个项目由基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等 11 要素构成。其中，基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度综合反映医疗服务人员的技术劳务价值。技术难度是指医疗服务项目的医疗技术复杂程度以及医务人员实施该项目的困难程度等，而风险程度是医务人员实施医疗服务诊疗过程中，导致患者产生不利后果或者并发症的可能程度；项目技术难度和风险程度在内科、外科和医技等三大系统内部达到平衡，但在不同医疗服务项目间还未统一，需要进一步优化技术难度和风险程度应用模式。
医疗服务项目技术难度及风险程度系数衡量尚未形成统一计量标准。文献综述分析发现，不同学者提出的技术难度和风险程度应用模式不同。
一是项目技术难度和风险程度分值经处理后相乘。
邹俐爱等将技术难度和风险程度分值 ÷ 100 后，去调节项目所需不同职称医师成本差值；
(1)模型介绍
本定价模型综合了收支平衡定价法和 RBRVS 关于医生劳动价值评价方法的思想， 其计算公式如下所示：
Pa=（C1×D1+C2×D2）×Ja （P 为医疗服务项目价格；C1 为医疗服务 项目所消耗的医生标准劳动成本；C2 为医疗服务项目所需要的标准辅助成本，包括卫生材料、设备折旧、办公租金、非计价耗材、辅助人员工资、 管理成本和其它用品等成本；D1 是工资水平的地区差异调整系数；D2 是辅助成本的地区调整系数；J 是指 a 级医院的价格调整因子，a=特级、三甲，三乙，三丙，二甲，二乙，二丙，一级）。其中 C1=f (t，j，f)（t 为医生耗费的时间，j 为技术难度，f 为风险程度），即 C1 是执行医疗服务项目所耗费的医生时间、 技术难度和风险程度的函数。
在我国现行的医生职称体系下， 医生分为正高、副高、中级和初级 4 个级别，每个级别的医生收入水平和能力水平不同，即不同级别医生的时间成本不同。一个医疗服务项目所需要的执行医生等级和这个医疗服务项目的技术难度与风险程度相关， 也就是说执行医疗服务项目的医生单位时间成本可由技术难度和风险程度来确定。即 C1=S×t (S 为执行医生的每小时劳务成本，t 为持续时间)，其中 S 由技术难度和风险程度另行确定 。
我们假设最低级别医生即初级医生的标准每小时劳务成本为 S1， 最高级别医生即正高医生的标准每小时劳务成本是 S2， 则执行医疗服务项目的医生的劳务成本就在 S1 和 S2 之间。因此，本模型可按以下这个公式来测算某一医疗服务项目的 S 值， S=S1+（S2-S1）×（j×f/10 000）× 0.5， j 和 f 的 值 在 规 范 中 已 经 确 定 ， 数 值 分 别 是 从 0~100。
（2）模型应用及测算
根据广东省 30 种病种成本与费用研究得到：广东三级医院单纯性阑尾炎切除术成本构成如下：人力成本构成为 20.52%、药品成本构成为 28.01% 和辅助成本构成为 51.47%指材料成本、设备折旧、作业成本、 管理成本和医技成本。
采用某医院初级医师每工作小时人力成本 S1=60，高级医师人力成本为 S2=110。
2012 版医疗服务价格项目规范工作手册注明，单纯性阑尾炎切除术 j (技 术难度) =45，f (风险程度) = 38，t (时间) =2，n (医生人数) =3。
测算过程如下：
S=S1+（S2-S1）×（j × f/10000）×0.5
=60+（110-60）×（45×38/1000）×0.5
=64
C1=S×t×n=64×2×3=384
C2=C1 /人力成本占比×辅助成本占比
=384/20.52%×51.47%
=963
（3）测算结果及说明
假设所设计的地区为省府所在区， 所设计的医院为三级医院，调节系数均 定为1，得到：
Pa =（C1×D1+C2×D2）× Ja
=（C1×1+C2×1）×1
=384+963
=1347。
运用所设计的模型测算， 得出单纯性阑尾炎切除术价格为 1347 元，这与 目前部分省市的该项目价格相当，可作为未来 2012 版该项目定价参考。
而蒋帅提出技术难度和风险程度应直接调节人力成本，而非调节其成本差值；
医疗服务人员的技术劳务价值。然而，本研究认为医疗机构提供的现有历史数据并不能真实反映人力成本，应以医疗服务人员从事医疗服务的机会成本来反映其人力成本（机会成本法），即以地区社会平均期望工资作为人力成本测算基本依据，且考虑到医疗服务特殊性，人力成本可为社会平均期望工资的数倍。非人力成本是医疗服务构成中确实发生的，可采用时间驱动成本作业法测算区域内医疗服务项目非人力成本。总之，本研究探索建立基于体现医务人员技术劳务价值（社会平均期望工资）的人力成本测算和基于时间驱动作业成本法（医疗机构成本历史数据）的非人力成本测算，以获得医疗服务项目的基准成本，并在此基础上构建医疗服务定价模型。
在本研究分析中，我们将医疗服务项目的技术难度（Technical Difficulty）和风险程度（Degree of Risk），转换成技术难度系数（kdiffi.） 和风险程度系数（krisk）。工作手册中对二者的定值范围为 0-100，我们统一进行取百分制，即 kdiffi.=原始赋值÷100，krisk =原始赋值÷100，最终都使得技术难度系数和风险程度系数均在 0-1 之间。
医务人员有岗位之分，有级别之分等，为体现医务人员技术劳务价值，我们将临床医师的高级职称调整系数为 1.8，副高职称为 1.5，中级职称为 1，初级职称（无定级）为0.8，则可据此计算出医师的劳务成本。
为了数据的相对稳定性，测定当年价格，我们以前三年的人力成本为基础，取平均值作为基准人力成本M ij，其中，i 为医师职称级别，i = 0，1，2，3，分别表示初级、中级、副高级、正高级职称；j 为年份，j = 1，2，3 分别表示测算当年的前一年、前两年、前三年。
按常理，技术难度大、风险程度大的医疗服务往往需要级别高的医师。以初级职称医师（M0）为基础，随着技术难度和风险程度的增加，可能需要更高级别的医生。原则上，这种级别之间的差别是由医疗服务项目技术难度和风险程度造成的。
据此，我们可以测算出不同级职称医师每小时标准人力成本（Benchmark
Manpower Cost，CB. Manp.）为：
CB.Manp. = M0 +[ ( Mi - M0 ) x kdiffi. × krisk ]
其中，0 < kdiffi. < 1和 0<krisk < 1
金春林等预设基线项目技术难度和风险程度，其他项目技术难度和风险程度与其相比后，再将比值赋一个权重；
探索建立纳入技术劳务、技术难度及风险程度等价值因素的定价模型 如上海市基于《全国医疗服务价格项目规范（2012 年版）》的价值因素框架，对现行医疗服务价格目录与国家 2012 版可对接的项目探索建立了标化价值模型：标化价值 = ∑标化技术劳务价值 + 直接物耗价值。
（1）结合上海市卫生事业单位薪酬制度改革方案，采用技术劳务标化价值测算模型测算项目技术劳务价值。
Xi 是各级医院各类医生的目标薪酬，
ki 是需要的医务人员数，
T 指项目花费的时间，
Li 指医务人员技术类别、职称、医院级别等。
a 为技术难度和技术风险的权重，根据不同项目板块进行分别设定。
（2）依据上海市项目物耗成本测算结果或现行价格形成直接物耗价值 ：①成本测算主要包括材料、能耗、物业管理、维修等费用，不含人力成本、财政项目补助支出、科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销、药品及医疗风险等费用。
②部分项目可直接采用现行价格作为直接物耗成本。
二是项目技术难度和风险程度转换为成本值。
鲁献忠等将项目基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度等三要素设定权重范围，进而测算出该三要素的相应成本值，然后将其相加获得人力成本；
（1）《规范》在体例设置中增加了“内涵一次性材料”、“低值易耗”、“基本人力消耗及耗时”、“技术难度”和“风险程度”5 项内容，而且对其中的“低值易耗”、“技术难度”和“风险程度”按项目所在系统和专业性质给予不同的相对值赋值，如何将项目相对值的赋值转化为绝对值的赋值，成为项目定价成功与否的关键。
（2）结合国际惯例，借鉴 Medicare RBRVS 的做法，医疗服务价格项目中代表非物质要素的“人力耗时”、“技术难度”和“风险程度”3 项内容构成比例总和为 100%，经过专家讨论得出《规范》所有项目中有赋值项目 3 项要素的百分比区间。
（3）运用最小二乘法建模，根据专家给出的要素区间，计算出有赋值项目的 3 项要素各自独立精确百分比数值。
（4）根据社会平均成本分别计算出医师、护士和技师每分钟平均费用。
（5）根据《规范》指导手册中的基本人力消耗及耗时所列内容，计算出基本人力消耗及耗时数值。计算公式：（医师数×医师人力成本/分钟+技师数×技师人力成本/分钟+护师数×护师人力成本/分钟+其他人员数×其他人员人力成本/分钟）× 该项项目的平均操作时间。
（6）非物质消耗权数=基本人力消耗及耗时+技术难度+风险程度=基本人力消耗及耗时/人力消耗百分比。
（7）新版医疗服务价格项目权数汇总=物质消耗权数+非物质消耗权数。
（8）将统计计算模型产生的结果返回各专家背靠背修正，最终确定有赋值项目的权数。
三是项目技术难度和风险程度拟合为某一指数。
李利平等依托原有技术难度和风险程度，通过专家对技术难度和风险程度赋权重，拟合出医疗服务技术劳务指数。
（1）建立技术劳务指数
成立专家组，确定基准项目，将基准项目的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度分别设定为 100分。每个专业可根据专业细分程度确定不同数量的基准项目。通过几次调整统一，建立医务人员工作量表，然后根据技术人员执业授权，确定技术劳务评分基数，其他医疗服务与之比较，得到全部医疗服务的技术劳务指数。医疗、护理和药学相关的医疗服务分开计算，如下表所示（项目内涵略）。
（2）计算医疗服务标准人力价值
将住院医师、护士和药士的平均工资率作为基数，结合技术劳务指数计算每个医疗服务的标准人力价值率，最后根据医疗服务耗费的社会平均劳动时间及人数计算每个医疗服务的标准人力价值。
标准人力价值=住院医师（护士、药士）人力价值率（分钟工资）×技术劳务指数×医生操作人数×操作耗费时间。
（3）实证研究：计算样本医院开展的手术操作项目人力价值
2014—2015 年年间，对该院开展的医疗服务项目成本进行了全成本测算，测算方法为估时作业成本法，得出了该院医务人员的人力成本率，分别是住院医师 1.35 元/分钟、护士 1.26元/分钟，全院医师平均为 1.58 元/分钟。为方便与美国相对价值表进行比较，样本项目选取了主要由医师进行操作的手术项目，且只计算医生的人力价值，不计算辅助护士的人力价值。
根据 2014 年美国相对价值表，选取部分医疗服务项目医生工作价值与样本医院的计算结果（将二者在同一基准项目下进行调整后）进行比较。
总之，不同学者对技术难度和风险程度应用思路不一致，尚未形成统一的技术难度和风险程度在项目成本测算中的应用模式。
2023年之后上海遥遥领先
2024年陈益民在论文中首次发布了《2012 版规范》中不同系统和专业之间的价值系数，上海可谓是遥遥领先。这或许也代表着今后2012年版的终结，毕竟已经终结的东西，也就没有了价值，2023年版的新王上台，2012年版的老王也只能黯然落幕。
不同项目的“技术难度”和“风险程度”由字母和数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术、难度分值。项目技术难度和风险程度在各大系统和专业内部达到平衡，但在不同的系统和专业间还未平衡。不同专业系统之间的比价关系，即系统价值系数，在实践基础上，可通过专家论证方法进一步分析确定，如下表所示。系统价值系数是参与调整人力成本分摊的系数之一。
（1）肺癌根治术项目在《2012 版规范》对应参数
肺癌根治术上海医保物价代码 330702002，上海物价收费 7475 元 / 次，案例医院全年该手术量 10355 台。 通过对照项目内涵，匹配对应《2012 版规范》中项目“肺上沟癌切除术”，全国代码 HJE73301，对应为 a 类外科 系统手术项目，系统价值系数为 1.00，技术难度系数分值 95，风险程度系数分值 76。
（2）肺癌根治术作业划分和人力资源配置
根据科室调研和专家访谈，肺癌根治术的作业可以划分为登记、术前准备、术中操作、术后处理四个主要作业步骤。根据作业成本法“项目消耗作业，作业消耗资源”的核算原则，开展项目作业人力资源配置、操作时间调研。
（3）人力成本相对系数测算
将医院各类人员分别不同职称进行类别划分，并按照前三年平均的薪酬绩效水平计算单位人力成本比较关系，即人力成本相对系数，作为不同类别人员人力成本分摊系数之一。如表所示。
（4）技术难度和风险程度系数运用
计算肺癌根治术的各作业消耗人力资源情况，在运用《2012 规范》中对应项目的技术难度和风险程度系数时，根据规范要求，需要根据“各章节部分作为独立体系进行技术含量和风险程度的赋值，定价时需要分别按独立体系给予权重处理”，但没有明确各项医疗服务项目技术含量和风险程度的赋值依据，也没有指出权重分摊的标准。根据专家讨论，并结合有关经验做法，在同一项目中的技术和风险要素对项目的定价同等重要，根据式( 1) ，通过两个要素系数加权，得到综合技术风险系数。本肺癌根治术项目的综合技术风险系数为 0.86，作为该项目参与人力成本分摊系数之一。计算公式如下:
综合技术风险系数 = ( 技术系数 + 风险系数) /2 / 100 (1)
（5）综合技术风险标化工作时间计算
综合肺癌根治术项目的系统价值系数、人力成本相对系数、综合技术风险系数这三个系数，对各作业所耗物理时间进行标化计算，如式( 2) ，获得综合标化工作时间，其实质是将影响人力资源动因的三个因素综合为一个系数，对直接记录耗用物理工作时间进行折算标化，以此调整参与人力成本分摊的时间要素。计算公式如下:
综合标化工作时间 = 工作总时间 × 系统价值系数 × 人力成本相对系数 × 综合技术风险系数 (2)
（6）项目各作业直接人力成本计算
用手术室的全部护士、胸外科的全部医师所有项目综合技术风险转化工作时间去除各所在科室的人力成本总额，获得各科室单位标化时间人力成本，由此计算本项目各类人员、各项作业的单位时间直接人力成本和总人力直接成本。
计算公式( 3) 、(4) 如下:
科室单位人力成本 = 科室人力成本总额 / Σ 科室项目综合技术风险标化工作时间 (3)
某作业某类人员的人力成本 = 科室单位人力成本 × 该作业该类人员的综合标化工作时间 (4)
肺癌根治术总人力直接成本合计 4273.82 元，而按照传统作业成本 法计算结果为 3738.97元。上海医保收费 5650 元，传统算法下，肺癌根治术的直接人力成本占比为 66.18% ，新算法下，该项目直接人力成本占比为 75. 64% ，比传统算法高 9.46 个百分点。
10年摸索，未来路如何？
2023年9月20日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局研究制定了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》
通知中提到，2023年版的这份技术规范旨在促进政府对医疗服务价格行为的监督与管理、维护患者合法权益、体现医务人员技术劳务价值、理顺医疗服务比价关系，主要为加强医疗机构经济管理，科学测算医疗服务成本和绩效管理等相关工作提供技术工具。
在全国医疗服务项目技术规范（2023年版）中，我们发现了很多新内容，对医院的医疗项目成本和定价尤其重要的一个指标是“人力资源消耗相对值”
“人力资源消耗相对值”指提供该项目时需要消耗的医务人员数量及难易程度的相对点值，根据项目“基本人力消耗及耗时”“技术难度”和“风险程度”三个要素综合测算得出。人力资源消耗相对值各章独立形成体系，用数字表示，各体系内人力资源消耗相对值按 1—100 分赋值，分值越大，消耗人力资源越多。
这基本可以表示，我们国家的 RBRVS 体系，已经是呼之欲出了，大胆预测一下，未来2-3年，CCHI 的2025年版将以 DRG 和 DIP 的超级补丁出现。
为什么是欲出，而不是已出呢？因为不同系统和专业之间的人力资源消耗相对值仍然不可比，但是要比 2012 年版 大进一步。
下一步，肯定会做到全国层面的统一各个系统和专业的人力资源消耗相对值。这样上海和西藏的同一个医疗服务项目，只要乘以本地的经济水平因子，就可以互相比较，一家医院内部的所有项目也都可以互相比较。
为什么说 CCHI 将是 DRG 和 DIP 的超级补丁呢？
因为现在 DRG 和 DIP 的测算数据，并不是基于科学的医疗服务项目成本测算之后的金额，而是基于历史数据测算的，这就导致了价格的扭曲，医务人员的劳动价值得不到体现等等问题。而这些都是需要 CCHI 真正介入之后带来的重新定价、重新洗牌。
参考文献：
估时作业成本法在医疗服务项目成本测算中的应用，李利平，张永庆，吴振献，王建芳，张峰亮，郭延庆，河南中医学院第一附属医院，河南省中医院，河南省郑州市中医院，河南省平顶山市中医院，卫生经济研究 2016 年 8 期总第 352 期
时间驱动作业成本法（TD-ABC）在医院成本核算中的应用，陈国祝，韩临晓，潘锦涛，广东省东莞市第三人民医院，中国总会计师，2017,07
内部转移价格在医院部门成本分配中的应用——以时间驱动作业成本法为基础，傅美芳，费峰，冯正，朱文英，陈建国，许岩，上海市北站医院，上海市第十人民医院，上海市闸北区卫生局，上海财经大学，卫生经济研究，2010年12期总第281期
作业成本法的新发展，杨继良，尹佳音，财会通讯，2005，（2）25-28.
时间驱动作业成本法在医院中的应用，费峰，上海市第十人民医院，卫生经济研究，2005，9
时间驱动作业成本法在不同治疗服务项目间接成本核算中的应用研究——以某公立医院血液净化科为例，李新，宁晓东，潘慧，荆门市第一人民医院，当代会计，2021
作业成本法下技术、风险要素在医疗服务手术项目人力成本核算中的运用探讨，陈益民，上海申康医院发展中心，上海市肺科医院，现代医院，2023 年 4 月第 23 卷第 4 期
医疗服务项目定价模型研究，邹俐爱，许崇伟，龙钊，刘琳，南方医科大学南方医院，中国卫生经济，2013，32( 1) : 74-75．
2012 年版医疗服务价格项目构成因素权数计算方法研究，鲁献忠，许梦雅，谭琳琳，郑州大学第二附属医院，中国卫生经济，2013，32( 9) : 42-44，
技术、风险要素在医疗服务人力价值测算中的应用研究，李利平，徐芳会，侯准科，河南省中医药大学第一附属医院，河南省中医管理局，河南省卫生与计划生育委员会，中国卫生经济，2019，38( 1) : 67-70．
基于作业的分项点数成本法在医技科室项目成本核算中的运用研究，夏培勇，童杨，上海申康医院发展中心，上海市第一人民医院，卫生经济研究 2020 年 1 月第 37 卷第 1 期总第 393 期
基于成本与价值导向的医疗服务项目定价模型研究，蒋帅，郑州大学第一附属医院，《中国卫生经济》第 40 卷第 11 期（总第 465 期）2021年11月
基于估时作业成本法的医疗服务项目二级分层成本核算模型构建及应用，赵要军，李建军，李淼军，张静芳，阜外华中心血管病医院，郑州大学人民医院，河南省人民医院，河南省医学会，郑州大学第二附属医院，中华医院管理杂志，2020,36(08)：682-686.
医疗服务项目技术难度和风险程度的应用模式探讨，蒋帅，郑州大学第一附属医院 ／ 河南省医院管理研究院，中国农村卫生事业管理 2022 年 8 月第 42 卷第 8 期
基于成本当量法的医疗服务项目成本核算研究进展与思考，夏培勇，殷佳，汪盛凯，徐迅，上海申康医院发展中心财务部，上海交通大学附属第六人民医院，中华医院管理杂志,2022,38(12)：887-890.
点数成本法在医院项目成本核算中的研究和实践，夏培勇，许冠吾，李昌琪，上海申康医院，上海市第一人民医院，重庆金算盘软件有限公司，中华医院管理杂志,2020,36(12)：1002-1006.
欢迎大家加入 DataMap 知识星球，一起聊一聊您医院的成本测算方法吧。
以下是知识星球近期分享过的医院管理模型， 更多模型的在路上，现在我们的星球已经有100位星友，为了更好保障星友们的阅读和使用模型的价值，我们即将开启一波价格升级，希望大家能够赶上调价前的这班车。
基于灰色关联分析探索影响临床科室 CMI 因素的研究 (极差标准化)模型
基于灰色关联分析探索影响临床科室 CMI 因素的研究 (均值化)模型
协和肿瘤医院床位效能评价及配置数字化模型
四川华西医院床位效能评价及配置数字化模型
宁波大学附属第一医院床位效能评价及配置数字化模型
上海市第一人民医院床位效能评价及配置数字化模型
欢迎大家持续关注我们，感谢您的一路相伴！
