以下内容来源于《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》中的附录3，内容价值较高，因此和大家分享，对其中的重点内容，会进行标注和解析。我们将分三期和大家一起分享这份资料。
兰州市DRG实际付费即将开始，针对DRG付费可能出现的违规情形，结合目前先行试点地区的资料我们在此做简要的探讨。按项目付费的赢利点来源于项目的累积和利润率，违规以收费违规（重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、自立项目收费等）、支付违规（超范围支付、超限定支付等）、分解住院（按病种付费、单病种付费等）、低指征住院（无指征住院、体检入院、挂床住院等）等为主；DRG付费的赢利点来源于病例实际补偿费用，违规以分解住院、医疗不足、选择患者、低码高编、高码低编、转嫁费用等为主。同时，按项目付费的违规收费及违规支付行为在DRG付费后依然存在，并且对DRG付费的结算产生实际影响。
解析：兰州地区愿意学习先行试点地区的先进经验，这是非常可贵的，只有这样才能少走弯路，一个地区的医保局是否做实事，其实从医保局的官网上发布的内容类型可以评估80%-90%，比如负面清单这样的前瞻性工作，是否愿意去做，做得是否扎实，如果一个地区的医保局官网上看不到类似的工作进展，那么大概率当地的DRG/DIP医保改革工作是会出现漏洞的。
上一期，我们和大家分享解析了DRG付费下常见违规情形的5-6，本期，我们将和大家继续分享解析DRG付费下常见违规情形的7-9。
（七）转嫁费用
医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（住院转门诊）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。
患者住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外患者自行解决，或转移到门诊完成。
解析：费用的转嫁问题，与医院的管理水平、医生的医德有很大关系。医院的医保管理不到位问题，比如医保目录内的药品和耗材使用的宣传，系统中的提示等等，都是减少医保转自费的机制。但是如果医院在两个年度的医保转自费的比例发生了变化，那么医保局或许需要对目录内的集采药品和耗材，进行分析论证，低价的是否质量能保证呢？
医生的医德问题，比如让患者到院外购买，究竟是什么样的珍稀药品，在院内买不到，需要到指定的药房才能买得到呢？之所以发生这样的行为，一方面是医生可能存在贪腐，另外一方面，本院的药品储备是否真的足够？
（八）有意歧义
医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为了降低该病例费用的亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术／操作进行编码，该病例无法正常入组。
患者O的主要诊断是“I69.1脑出血恢复期”，其他诊断多为呼吸系统疾病，主要手术是电子支气管镜检查。这就出现了主要诊断与手术不匹配的情况。
解析：歧义病案，在国外的顶级医院一样也有，在医保支付中，医院出现了套利行为，那么是否表明歧义病案的支付标准限制较宽松，如果设定考核，年终检查发现错误的歧义病案，发生1例按照医保金额的10倍扣罚，相信这样的行为会越来越少。
（九）对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为
违规收费具有天然的违规性，但从单个病例上来说，并不一定都对医保基金造成直接损失（虽然从宏观层面上来说，还是有造成医保基金损失的风险）。因为“低倍率”“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。
违规支付将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。
解析：“跃迁”问题，本质上还是套利，利用规则套利，因此看似是DRG结算问题，实质是收费的规范问题，违规收费，这个话题，老生常谈，其中离不开过度医疗，这个黑洞。因此我们需要让患者懂医疗的基本常识，这就需要我们的非政府组织充分发挥民间的力量，比如美国有很多网站上会有对不合理收费、过度医疗行为的提醒和界定。
以上是我们第三期的内容分享和解析，也是最后一期。后续我们还将为大家带来更多高质量的分享和解析。
《兰州市医疗保障局 医疗保障基金使用负面清单》可以在官网上查看，https://ybj.lanzhou.gov.cn/art/2023/5/6/art_15067_1229303.html但是因为官网的内容为图片，不方便阅读，因此我们借助了最先进的PDF切割软件、图片切割软件、OCR识别软件进行了文档的重新整理和识别。有需要的同道，请在本微信公众号中赞赏（点击喜欢作者后按本公众号设定打赏）后发来email地址索取。
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