摘要
内脏血管肉瘤 (HSA) 在猫中很少见，通常与攻击性生物学行为和不良预后相关。一只4岁雄性绝育家短毛猫，因血尿淋淋病史3个月就诊；超声检查发现膀胱有一个大肿块。通过部分膀胱切除术实现完全切除。冯维勒布兰德因子的组织病理学和免疫组织化学证实了 HSA。该猫使用环磷酰胺、沙利度胺和美洛昔康辅助治疗 8 个月。诊断后 2 个月重复进行腹部超声检查，并在 5 个月和 19 个月重复进行计算机断层扫描，未发现局部复发或转移的证据。这只猫在最后一次随访（896 天）时还活着。尽管本报告中描述的猫与其他内脏 HSA 位置相比经历了更有利的预后，但仍需要更多病例来进一步了解膀胱 HSA 的生物学行为并指导治疗决策。
1 简介
猫的膀胱肿瘤很少见，总体报告发病率为 0.07% 至 0.18%，其中尿路上皮细胞癌最常见。其他报道的猫膀胱肿瘤包括鳞状细胞癌、腺癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤和血管瘤。总体而言，血管肉瘤 (HSA) 占猫所有肿瘤的比例 <2%，与非内脏 HSA 相比，内脏型 HSA 的报道较少。据报道，猫的内脏 HSA 涉及肝脏、脾脏、肾脏、结肠、肠系膜和纵隔。
猫膀胱HSA的报道非常罕见。这种情况在狗身上也很罕见，有关生物学行为和临床结果的信息有限。
2 案例展示
一只 4 岁、6 公斤重、已绝育的雄性家养短毛猫被转诊至英国皇家兽医学院肿瘤科，接受膀胱肿块评估。转诊前 3 个月首次发现血尿和尿频。当时的体格检查发现膀胱触诊增厚，但其他方面并无异常。开始用美洛昔康（0.05 mg/kg PO q24h）和阿莫西林克拉维酸（8.75 mg/kg PO q12h）进行对症治疗，持续 10 天。没有看到任何改善，并且还出现淋淋。阿莫西林克拉维酸剂量增加至16.75 mg/kg PO q12h，连续7天，尿补充剂Cystophan（Protexin Veterinary，萨默塞特，英国[N-乙酰基D-葡萄糖胺，125 mg；L-色氨酸，37.5 mg） ; 透明质酸，10 mg]）也开始服用（每 24 小时口服 2 粒胶囊）。没有报告进一步的改善。进行腹部超声检查，发现膀胱颅极处膀胱壁弥漫性增厚，异质肿块占据膀胱腔的大部分（3.4 × 2.5 cm）。这只猫被转介接受进一步调查。
转诊后，体检发现左心收缩期 III/VI 级杂音和可触及的大膀胱肿块，但其他方面并无异常。血液学检查显示轻度低色素性贫血，伴有轻微再生迹象（血细胞比容，20%；参考区间 [RI]，24%-45%）；红细胞计数3.93×10 12 /L（RI，5-10×10 12 /L）；血红蛋白 5.90 g/dL（RI 8-15 g/dL）；平均红细胞血红蛋白浓度 29.6 g/dL（RI，31-35 g/dL）；平均红细胞体积 50.8 fL（RI，39-55 fL），网织红细胞 0 × 10 12 /L。血清生化结果在正常范围内。由于存在心脏杂音，进行了超声心动图检查，发现肥厚性心肌病，但没有左心房扩大的证据。
腹部超声检查发现膀胱内有一个边缘光滑的圆形肿块，尺寸为 4.1 × 2.2 cm，占据膀胱腔的 80%（图 1）。它具有多个不规则的消声区和中等的血管供应。在膀胱的左颅侧，肿块似乎与膀胱壁汇合，面积达 13 毫米。该区域有局部分层缺失，膀胱壁外缘适度不规则。在膀胱颈处观察到少量尿液，并有中等体积的依赖性回声非阴影沉积物。通过尿道插管获得尿液样本，并通过导管抽吸获得肿块样本。没有发现其他异常情况。尿细胞学检查发现中度脓尿伴有菌尿和血尿。尿液需氧菌和厌氧菌培养以及抗菌药物敏感性表明尿路感染有对青霉素、氨苄青霉素和氯霉素敏感的黄体链球菌。肿块的细胞学鉴定出上皮细胞数量较少且异型性最小，但由于有核细胞数量较少，总体上尚无定论。根据肿块管腔表面光滑、浆膜边缘不规则等影像学特征，考虑平滑肌瘤或平滑肌肉瘤等平滑肌肿瘤；其他鉴别诊断包括移行细胞癌、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤或淋巴瘤。
图1
猫膀胱血管肉瘤的纵向超声图像（肿块边缘用箭头突出显示）。图像显示源自左颅膀胱壁的边缘平滑的异质肿块，占据膀胱腔的约 80%。
由于其有蒂的形态和位置，肿块似乎适合手术切除，并选择通过部分膀胱切除术切除。术前开始阿莫西林克拉维酸疗程（20 mg/kg PO q12h），但尽管剂量递增，但并未消除尿路感染。由于肿块可能是感染病灶，因此在没有解决感染的情况下进行了手术。在手术中，可见源自背颅膀胱壁的大的棕色肿块（图 2）。它附着在膀胱壁上，底部约 1 厘米，占据了膀胱腔的大部分。通过部分膀胱切除术切除肿块，侧缘约 1 cm。大约30%的膀胱被切除。该猫在接下来的 3 天内恢复顺利，出院时服用阿莫西林克拉维酸（17 毫克/千克，口服，每 12 小时一次）。
图2
(A) 猫的膀胱血管肉瘤的术中表现，源自左颅背膀胱壁。 (B) 部分膀胱切除术后的总体外观。测量该肿块的长度约为 5 厘米。与肿块一起切除的膀胱壁部分可见（箭头）。
组织病理学检查（图 3）表明肿块广泛取代并扩大了局灶区域的尿路上皮。肿瘤使管腔变窄，并使膀胱壁的固有层和肌层扩张。它界限不清，细胞中度至密集，外生，无包膜，浸润，由由细纤维血管基质支持的恶性间充质细胞组成。肿瘤细胞形成密集的流和丰满的纺锤体细胞的螺旋，偶尔形成曲折的、大小不等（直径最大6毫米）的充血血管。肿瘤细胞具有不同程度不同的细胞边界、中等量的嗜酸性细胞质、以及具有1-2不同程度不同核仁的单个卵形至拉长的细胞核。较小的互连通道排列着丰满的内皮细胞。细胞大小不等和核大小不等为中度至显着，在10个高倍（400×）视野（2.37 mm 2）中观察到11个有丝分裂。在肿瘤内，大约 70% 的检查切片受到血管血栓和凝固性坏死的影响。组织病理学表明 HSA 已被完全切除，边缘较窄（0.7 毫米）。使用冯维勒布兰德因子（vWF）的免疫组织化学证实了诊断，该因子显示肿瘤细胞的免疫标记呈阳性。
图3
家养短毛猫膀胱中的血管肉瘤。 (A) 膀胱、尿路上皮（箭头）、固有层和逼尿肌（箭头）的所有层均被多灶性广泛擦除并被边界不清的浸润性恶性间叶肿瘤所扩大。肿瘤细胞要么形成致密、汇合的固体流和丰满的纺锤体细胞的螺旋（圆圈），要么形成不规则的血管空间和通道（星号）。苏木精-伊红（HE）。 (B) 肿瘤内皮细胞具有中度细胞大小不等和核大小不等，偶尔有有丝分裂（箭头）。(C) 肿瘤细胞显示冯维勒布兰德因子 (vWF) 抗原的阳性免疫标记。免疫组织化学 (IHC)。条形，50 微米。插图：表达 vWF 抗原的肿瘤内皮细胞的更高放大倍数视图。免疫组化。条形，20 微米。
术后 18 天开始使用 PO 节拍环磷酰胺（15 mg/m 2 [5 mg] PO q24h）、沙利度胺（1.7 mg/kg [10 mg] PO q24h）和美洛昔康（0.05 mg/kg PO q24h）辅助治疗。治疗计划持续 6 个月。开始治疗后两周进行血液学和血清生化检查，没有报告异常，之前提到的贫血也得到了缓解。
部分膀胱切除术后两个月，重复腹部超声检查显示没有明显的局部复发或宏观区域转移的证据。术后 5 个月重复进行进一步的重新分期，包括胸部和腹部计算机断层扫描结合局灶性膀胱超声检查。没有发现区域或远处转移的明显证据。血液学和血清生化未见异常。在此期间，化疗的耐受性良好，没有不良反应的报道。化疗又持续了 4 个月（总共治疗 8 个月），此后由于业主的经济限制，不再可能进行进一步的治疗。初次诊断后 19 个月再次进行重复分期。此时，胸部和腹部计算机断层扫描以及局部膀胱超声检查未发现任何局部复发或转移的证据。业主拒绝在此时间点之后进一步重新安置。根据与主人的电子邮件通信，在上次随访时（896 天），这只猫仍然活着并且状况良好。
3 讨论
为了在这种情况下获得明确的诊断，需要进行组织病理学和免疫组织化学分析。基于通过导管抽吸收集的样本进行的初始尿液细胞学检查由于有核细胞数量低而无法诊断。先前的研究表明，只有 30% 的下尿路肿瘤狗的尿液分析样本中检测到肿瘤细胞，但不同收集方法的敏感性和特异性尚未得到评估。一些间质肿瘤的剥脱性较差可能是本病例中细胞结构较差的原因。不考虑经皮细针抽吸肿块，因为在某些下尿路肿瘤中存在肿瘤细胞针道植入的风险。在组织学上，血管肿瘤通常通过内衬肿瘤内皮细胞的充满血液的血管空间来识别。在分化良好的血管肿瘤中，诊断很简单，但在驯养物种中，HSA 诊断通常需要额外的免疫组织化学检查。人体组织中主要的内皮细胞免疫标记物是 vWF、CD31 和 CD34。然而，在猫中，考虑到 CD34 在其他间质肿瘤中广泛表达，该标记物对血管肿瘤的诊断相关性有限，而 vWF 和 CD31 反而是最可靠的，猫中 100% 的血管瘤和血管肉瘤对这些标记物进行了阳性标记。以前的研究。vWF 和 CD31 也在之前的狗研究中进行了评估，在识别肿瘤内皮细胞方面取得了不同程度的成功。在我们的病例中，通过 vWF 的弥散免疫组织化学标记证实了肿瘤细胞的血管起源。
关于治疗，虽然可用于评估猫内脏 HSA 辅助化疗有效性的信息有限，但基于猫其他内脏形式 HSA 的侵袭性以及已知的已知情况，在本病例中最初建议使用辅助单药阿霉素化疗。对于患有内脏HSA的狗，基于阿霉素的辅助化疗的生存获益。然而，由于猫的性格，注射化疗方案被认为不可行。选择使用环磷酰胺、沙利度胺和美洛昔康的节拍化疗是基于证据表明对狗的 I-II 期脾 HSA 有益，已有一例描述了使用节拍环磷酰胺治疗猫 HSA 的情况。该猫的中腹部 HSA 靠近肠系膜血管，并在宏观疾病环境中接受节拍环磷酰胺治疗。疾病稳定并维持了 8 个月，直到诊断后 10 个月，猫因疾病进展和腹部出血而死亡。
我们报告中的猫对环磷酰胺、沙利度胺和美洛昔康治疗的耐受性良好，没有报告临床、血液学或生化不良反应，这与之前的报告一致。一项研究没有报告接受节律环磷酰胺治疗的猫出现任何临床相关的不良反应。只有 16% 和 8% 的猫分别出现胃肠道和血液学不良反应，根据兽医合作肿瘤学组的不良事件通用术语标准 (v1.1) 分类方案，所有猫均为 I-II 级。据报道，接受节律环磷酰胺治疗的猫中有 9%-20% 出现肾毒性，但在我们的病例中并未观察到。两项评估使用沙利度胺作为多模式抗血管生成药物治疗患有头颈鳞状细胞癌的猫的一部分的研究报告没有不良反应。在这些研究中，使用的沙利度胺剂量为 2 mg/kg PO q24h，类似于本病例中使用的 1.7 mg/kg PO q24h。目前尚不清楚沙利度胺的疗效是否具有剂量依赖性。
在本病例中，无论是在诊断时还是在术后随访期间均未检测到区域或远处转移。虽然猫膀胱 HSA 的生物学行为无法根据单一报告确定，但这一观察结果可能表明与其他内脏部位相比，其临床过程的侵袭性较小，因为在诊断时，67% 至 77% 的转移率已被确定。据报道，其他患有 HSA 的猫，腹部淋巴结 (33%) 和肝脏 (27%) 是最常见的部位。有趣的是，在狗膀胱HSA的2个临床描述中，两个病例在诊断时都没有转移的证据。
鉴于该疾病的罕见性，狗和猫膀胱 HSA 的预后很难评估，之前仅描述了 5 例狗的病例，并且只有一项组织病理学研究报告了猫的膀胱 HSA。关于狗的5例，其中2例在群体研究中报告，1例在手术时被安乐死，1例在膀胱部分切除术后10天因膀胱壁坏死而被安乐死。6 - 9剩下的狗在诊断时没有转移，在部分膀胱切除术后 9 个月仍然活着，没有进行辅助化疗。我们研究中描述的猫在上次随访时（896 天）仍然活着，没有肿瘤复发或转移的证据。这一结果比之前报道的猫其他内脏 HSA 的中位生存时间（77 至 154 天）要长。在我们的病例中，与膀胱 HSA 相关的良好结果部分归因于肿瘤的位置，允许完全切除。在我们的病例中，辅助化疗的益处尚不清楚。
总之，我们使用膀胱部分切除术和辅助节拍化疗成功治疗了一只猫的膀胱 HSA，并取得了良好的长期结果。与其他内脏部位相比，猫的膀胱 HSA 可能具有更有利的预后，但需要审查其他病例以进一步了解猫膀胱 HSA 的生物学行为并指导治疗决策。
